醫療糾紛協議書格式範文

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醫療糾紛協議書格式範文1

甲方：_________醫院： 乙方(或患方直系親屬)：_________

患者基本情況：

姓名：_____ 性別：_____年齡：_____住址：_________________________ 住院號： 患者_____ 於_____ 年_____月_____日在甲方住院,診斷為：

住院_____天，患者治療結果：(死亡、傷殘、好轉、痊癒)後造成糾紛。 經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

三、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證(複印件)、户口本打領條領取補助款。

四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衞生局備案一份。

　　甲方： 乙方(或直系親屬)：

　　見證律師(或公證):

　　年 月 日

醫療糾紛協議書格式範文2

甲方*****診所?負責人?

乙方(患方)?身份證號?住址

患者基本情況

患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病?甲方以“*******”收治入院?*********.

甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議?但均願通過協商解決?甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則?根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規?經充分協商?雙方就該爭議自願達成如下補償協議：

一、甲方同意乙方要求?不通過醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下?自行協商解決。

二、甲方同意乙方要求?一次性補償乙方各類費用共計人民幣******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。

三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協議約定支付全部款項後?甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利?且不得以本協議作為其主張權利的依據。

五、甲、乙雙方確認?本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中?不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份?甲乙雙方各執一份?兩份協議書具有同等法律效力。

　　甲方?乙方?

　　見證人：

　　年月日

醫療糾紛協議書格式範文3

甲方(醫療機構)：____;地址：____

乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____

乙方於_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。

第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)

第三條：甲方同意於本協議生效後____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的`全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協議地點。

　　甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____

　　_____年__月__日_____年__月__日

相關知識

醫療糾紛處理流程及解決途徑

醫療糾紛是指發生在醫療機構中，患方(及家屬)認為醫方在提供醫療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害後果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執、各執己見的情形。

一、醫療糾紛處理流程

1、醫療糾紛或投訴發生後，所在科室負責人應立即向醫務科報告，隱匿不報者，將承擔可能發生的一切後果。

2、因醫療問題所致的糾紛，所在科室應先進行調查，迅速採取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，並接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，糾紛投訴到此終止。

3、醫務科接到科室報告或家屬投訴後，應及時做好登記，並向當事科室瞭解情況，與科室主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受糾紛投訴到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面材料，醫務科調查落實後提出解決方案，並向分管院長彙報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、醫務科無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑑定。患方不鑑定、不起訴、也不聽解釋，採取違法行為對我院正常醫療秩序構成影響的，依照衞生部、公安部《關於維護醫療機構秩序的通告》，上報縣衞生、公安、司法等部門進行處理。

二、 醫療糾紛解決途徑 (法定程序)

1、醫患雙方本着自願、合法、公正的原則，在縣人民調解中心醫患糾紛調解室負責人的主持下進行調解。

2、患者或其家屬可以向縣衞生局醫政股申請，進行醫療事故技術鑑定。

3、患者或其家屬可向縣人民法院提出訴訟申請，由法院組織安排司法鑑定或醫療事故鑑定，並依據鑑定結論，依法做出民事判決。

三、投訴方法

1、醫務科電話

2、辦公室電話

3、縣衞生局醫政股電話：

4、縣人民調解中心醫患糾紛調解室聯繫電話：

5、縣人民調解中心醫患糾紛調解室地址：

6、派出所電話：