醫療糾紛調解協議書樣本

醫療糾紛是指基於醫療行為，在醫方與患方之間產生的因對治療方案與治療結果有不同的認知而導致的糾紛等，那麼，以下是本站小編給大家整理收集的醫療糾紛調解協議書樣本，供大家閲讀參考。

醫療糾紛調解協議書樣本1

甲方：醫院

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名：　　　性別：　　 年齡：　　住址：住院號：

經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金　　　元。

五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年　　月　　日

醫療糾紛調解協議書樣本2

甲方: 醫療美容診所/門診/醫院 電話:

地址: 郵政編碼:

乙方: 性別: 年齡: 聯繫電話:

與患者關係:□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)

甲、乙雙方就患者 (身份證號碼: )

於 年 月 日至 年 月 日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號 )期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經過)

2.(患者的'現狀)

3.(是否需要繼續治療以及如何治療)

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衞生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式:

甲方在調解書生效後十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

7. 乙方承諾本協議生效後，自收到甲方所給付的補償款後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的 元 人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方委託代理人: 身份證號:

乙方/乙方委託代理人: 身份證號:

甲方身份證複印件粘貼處:

乙方身份證複印件粘貼處:

　　甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

　　見證人:(簽字)

　　年 月 日