醫療糾紛協議書格式

如何擬寫醫療糾紛協議書?下面是本站小編給大家介紹的醫療糾紛協議書格式，供大家閲讀參考。

醫療糾紛協議書格式1

甲方：*****醫院

乙方：******(患者或其家屬)

鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條 本協議相關數據如下：醫療糾紛

******職工平均工資： xx元

******城鎮居民平均生活費：xx 元

******城鎮居民最低生活保障金： xx元

第二條 補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：******

第三條 甲方同意於本協議生效後*日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的'依據。

第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

醫療糾紛協議書格式2

甲方:_______________醫院

乙方(患方):____________

患者基本情況:

姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________

住院號:_______________________

調解人:______________律師事務所 律師:______________________

患者_______於_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊癒。

乙方認為___________________是甲方造成的。

甲方認為_______________________________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間:____________________

四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、____________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任:本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衞生局一份。

　　甲方:_______________

　　乙方:_______________

　　調解人:___律師事務所

　　律師:_______________

　　_____年_____月_____日

醫療糾紛協議書格式3

甲方：**縣人民醫院，法定代表人：***。

乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮**村村民。

乙方*之妻*於*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫院外二科住院治療，並行膽囊切除術、膽腸吻合術。術後因病情變化轉至*市人民醫院普外科住院治療，因無錢支付醫藥費而自行出院，再次入住*縣醫院。由於病情危重，搶救無效於*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫院“醫療事故”為由，糾集數十人，多次在縣醫院鬧事，嚴重干擾了醫院正常的醫療秩序，使醫務人員無法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。

4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*，縣委常委、宣傳部長*，縣法院院長*，縣檢察院檢察長*，縣公安局局長*以及縣衞生局、縣醫院負責人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經*書記主持的信訪聯席會議決定：鑑於劉*家庭經濟非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依託，且一家人未參加新農合，鉅額醫藥費無力自付等實際情況。責成縣衞生局會同*鎮人民政府一次性為劉*解決救助問題，並要求甲、乙雙方儘快協商解決糾紛。

在甲方主張通過依法鑑定解決的情況下，經徵求乙方意見，同意協商解決問題。為此，經甲乙雙方平等、自願協商，就處理馬*因病在甲方醫院就醫與甲方發生的糾紛達成如下協議：

1、甲方免除死者在該院第一次住院時已交納醫療費用7460.40元;免除第二次拖欠的醫療費用23856.60元

甲方應於本協議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同範本。

2、甲方協調有關部門一次性付給乙方醫療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬後一次性付給乙方。

3、自本協議簽訂之日起，乙方須在三天之內自行將馬*屍體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走屍體，乙方同意甲方通過有關部門將屍體交殯儀館處理。

4、乙方確認馬*的死因系疾病本身發展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯，甲方無醫療損害責任，不構成醫療事故。甲方按本協議第1條約定免除乙方醫療費，且在協調給付乙方大病救助款後，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔任何費用和賠償。乙方自願放棄通過醫學鑑定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫院及當事人的一切責任。

5、甲方協調*鎮政府給予乙方劉德明及其一個兒子享受農村低保待遇，並給予指導、幫助劉*辦理農村養老保險、新農合手續。

6、本協議為甲、乙雙方就醫療糾紛的最終處理協議，雙方應共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應將其依據本協議獲得的大病救助款全部返還給甲方，並須向甲方支付被免除的全部醫療費。

7、本協議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協議一式四份，甲、乙雙方、縣衞生局、*鎮政府各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字蓋章)：

　　代表人：

　　乙方(簽字)：

　　參與部門單位代表(簽字)：

　　乙方親屬(簽字)

　　二0**年*月*日