甲方:
乙方:xxx、女、身份證號碼:
現因乙方xxx於 年 月受傷,甲、乙雙方本着平等自願、協商一致的`原則,就其受傷一事,達成如下協議:
1、甲方一次性向乙方支付補償款共計(x萬x仟x佰元)人民幣,乙方對此項無異議,且不會再向甲方主張任何費用。
支付方式:甲方向乙方一次性支付現金xxxxx(x萬x仟x佰元)人民幣。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結,再無任何其他爭議。
3、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動、侵權或者其他任何理由向甲方要求賠償、補償或者主張其他任何權利,並不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。
甲方: 乙方:
代表人: 見證人:
年 月 日 年 月 日