1病歷資料
患者女，66歲。主因“皮膚瘙癢、尿色加深、皮膚髮黃1個月餘，大便顏色變白1周”入院，不伴腹痛、肝區隱痛、噁心、嘔吐、食慾下降、消瘦等。入院前查肝功示:總膽紅素(TBIL)188.1μmol/L，直接膽紅素(DBIL)142.1μmol/L，丙氨酸轉氨酶(ALT)516.7U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)307.8U/L，谷氨酰轉移酶(GGT)644.0U/L，鹼性磷酸酶(ALP)708.0U/L;血澱粉酶(AMY)121.0U/L，LIP133.6U/L;尿BIL+++，UBG(－)，BLD++，澱粉酶771.0U/L;紅細胞沉降率(ESR)25.0mm/1h，超敏C-反應蛋白(hsCRP)4.3mg/L，鐵蛋白641.9μg/L;CA系列(－)。腹部彩超:梗阻性黃疸，肝內外膽管、膽囊、胰管擴張，梗阻部位壺腹部，壺腹佔位可能性大;CT示胰頭佔位病變。以“梗阻性黃疸、胰頭佔位性質待定”入院。查體示:皮膚明顯黃染，雙側鞏膜黃染;腹部查體未見明顯異常。
患者入院時考慮梗阻性黃疸診斷明確，胰頭佔位性質不明，胰頭癌可能性大，但患者腫瘤標誌物無異常，同時多項炎性指標升高，血及尿中澱粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壺腹癌可能。擬入院後進一步完善ERCP、PET-CT、超聲內鏡等檢查，行減輕黃疸、保肝治療，同時複查腫瘤相關指標、腹部彩超，爭取明確診斷，檢查結果見表1。
患者複查CA19-9正常，同時結合超聲內鏡及PET-CT表現考慮自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，結果正常(92mg/L)。至此，因患者病情複雜、診斷不明，遂提請我院胰腺會診中心行病例討論。
2診斷與治療
胰腺會診中心討論結果:患者胰頭存在密度不均的佔位，邊界不清，但與胰腺癌一般表現不同，其他腫瘤證據不足;病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他類型胰腺炎可能;患者胰管擴張，胰頭有梗阻，需手術解除，可手術探查、術中穿刺，根據冰凍病理結果決定手術方式。
經過充分保肝及術前準備後，患者於入院第7周行“剖腹探查、Whipple術、胃造瘻、空腸造瘻術”，術中冰凍病理提示:纖維組織中見腺癌浸潤。患者術後恢復良好，順利拔除各引流管，術後病理回報:胰頭高分化腺癌，侵及膽管壁及十二指腸壁達黏膜下層，累及胰周脂肪組織;胃斷端、小腸斷端、膽總管斷端及胰腺斷端未見癌;淋巴結轉移癌(大彎側0/5，小彎側0/4，胰周1/11，腸周0/3)，分期:T3N1M0，ⅡB期。
術後1個月轉入腫瘤化療科繼續治療，術後6個月裏行6個療程吉西他濱化療，第2個療程和第3個療程化療間行1個療程胰頭區放療。截至目前，患者精神、睡眠、食慾可，大小便正常，體重略增加，無明顯不適主訴，未發現腫瘤復發、轉移證據。
3討論
胰腺癌的臨牀症狀取決於腫瘤所在腺體的部位和進展情況，早期胰腺癌通常沒有明顯的症狀，直到腫瘤侵犯周圍組織甚至遠處轉移時才表現相應症狀，如消化不良、噁心、體重減輕、黃疽、脂肪瀉、疼痛和抑鬱等，大多數患者就診時已屬進展期。正如本例患者，梗阻性黃疸是壺腹周圍癌及胰頭癌最常見的症狀［1］，胰管的梗阻可以引起胰腺炎發生。對臨牀上懷疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人羣，應首選無創性檢查手段進行篩查，如B超、動態螺旋CT和血清學腫瘤標誌物等。腫瘤標誌物的聯合檢測並與影像學檢查結果相結合可提高陽性率，有助於胰腺癌的診斷和鑑別診斷［2］。
所有臨牀上懷疑胰腺癌或發現胰腺導管擴張(狹窄)證據的患者應該遵循胰腺專用規程(即三期斷層成像加薄層掃描)通過動態螺旋或螺旋CT進行初始評估。據報道，應用該高分辨率成像技術在滿足以下標準的情況下，能預測較高的可切除率(80%)，這些標準包括:(1)無胰腺外腫瘤;(2)腸繫膜上－門靜脈非梗阻性匯合的證據;(3)無腫瘤侵犯腹腔幹或腸繫膜上動脈(SMA)的.證據［3］。其他的一些研究顯示，通過CT提示腫瘤可切除的患者中，70%～85%的患者可以進行切除。
CA19-9有助於鑑別慢性胰腺炎和胰腺癌，同時也是胰腺癌術後監測的指標之一。CA19-9存在假陽性和假陰性，即在良性膽道系統阻塞中可有升高，在Lewis抗原陰性的個體(約佔胰腺癌患者中10%［3］)中會出現假陰性。同時需強調術前作為基線的CA19-9值須在膽道系統通暢和膽紅素正常的情況下測得才具有臨牀意義［4］。本例胰腺癌患者入院前已明確發生梗阻性黃疸，但兩次查血CA19-9均正常，表明其很可能為Lewis抗原陰性。
目前針對胰腺癌相關臨牀檢查中，除CT外，ERCP、EUS及PTCD已比較普遍，同時PET-CT在有條件的醫院應用也逐漸增多，但均各有利弊，臨牀實踐中，往往需要綜合多種檢查，正如本例患者。
ERCP可以顯示胰膽管解剖結構，同時可以進行刷片和灌洗取得細胞學診斷證據。本病例這樣的梗阻性黃疸需要放置膽道支架的患者特別適合行ERCP，既能幫助診斷，又能解決膽道梗阻，如果ER-CP未成功，則可選擇行PTCD減黃。關於術前減黃的必要性一直存在爭論，支持者認為術前減黃可改善肝功能從而減低手術併發症［5］;反對者則認為術前減黃拖延了手術時機並且可能增加併發症，延長患者住院時間［6］。2011年《NCCN胰腺癌臨牀實踐指南(中國版)》仍推薦患者在出現膽管炎、發熱時或可能切除性胰腺癌患者接受新輔助治療時進行術前膽道引流［4］。
胰腺癌的組織學診斷通常在EUS引導(首選)或CT引導下進行細針穿刺(FNA)活檢而獲得。據報道，超聲內鏡引導下細針穿刺胰腺腫物的敏感度約80%。對於腫瘤可切除的患者，EUS引導下的細針穿刺(FNA)活檢優於CT引導下的FNA，因為EUS-FNA相對於經皮方式活檢的腹膜播種風險更低［7］。在首發症狀無梗阻性黃疸的患者中，EUS-FNA在排除惡性腫瘤方面具有高度的準確性和可靠性;但在有梗阻性黃疸和膽道狹窄的患者中，EUS-FNA的準確性欠佳。
PET/CT掃描作用尚不明確。在高危患者中，可在常規胰腺CT檢查後考慮使用PET/CT掃描，以便檢出胰腺外的轉移灶。PET/CT不能代替高分辨率增強CT［3］。
正如本病例，胰腺癌在某些情況下與慢性胰腺炎、良性病變或胰腺神經內分泌腫瘤較難鑑別且治療方案完全不同。細針穿刺可因為細胞數過少、穿刺位置不佳或其他因素造成假陰性。對於病理不能診斷胰腺癌但臨牀高度懷疑的患者，術前行活檢取得病理並非必須，通常情況下，手術均能使患者獲益，而且，為了診斷而一味推遲手術可能會一定程度上延誤治療時機［8］。對於診斷為轉移性胰腺癌的患者，優先推薦獲得轉移灶的病理證實;在手術過程中發現不能行根治性切除時，對術前未行病理檢查的患者需進行胰腺癌組織活檢;對於計劃行新輔助治療者，治療前須先行獲得病理診斷，對於臨牀診斷或高度懷疑胰腺癌，經重複活檢仍無法得到病理證實者，經過有資質的專家討論和多科會診後，並取得患者或家屬充分知情同意的情況下，可謹慎進行下一步治療［4］。
經典的Whipple手術仍是胰頭癌的標準術式，目前，世界範圍內，Whipple手術的病死率已經較低，數項研究發現，在手術量大的中心，Whipple手術的病死率明顯低於手術量小的中心。因此，有文獻建議，Whipple手術應在每年至少有15～20例的中心進行［9］。與傳統的Whipple手術相比，保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)保留了幽門和近端十二指腸。PPPD減少了手術創傷，有報道認為PP-PD可減少術後傾倒綜合徵、脂肪瀉、吻合口潰瘍等併發症，並且不增加術後胃排空障礙。但尚無一致的數據提示保留幽門能使患者在術後獲得更好的生活質量或營養狀態。因此PPPD仍然是一種雖未經證實、但不失為經典胰十二指腸切除術聯合胃竇切除術的可接受的替代手術方式。但需指出的是保證腫瘤的R0切除是選擇手術方式的前提，因此PPPD手術適應證應嚴格掌握，當腫瘤已經侵犯十二指腸或者第5、6組淋巴結時應選擇Whipple術而非PP-PD。本例患者在術中探查時就已明確腫瘤侵犯到十二指腸及膽總管壁，因此手術方式選擇了傳統的Whipple術。
接受了根治性切除的胰腺癌患者，建議術後給予輔助治療［10］。輔助化療或輔助化放療僅僅考慮用於術後充分恢復的患者;理想情況下治療應在術後4～8周內開始。應對患者術後且在輔助化放療開始前進行基線狀態評估，包括CT掃描和CA19-9水平，明確是否存在疾病遠處轉移。而且，如果化療在化放療之前進行，應該考慮在全身化療後通過CT進行再次分期。有研究結果顯示，單純輔助化療和輔助放化療的結果類似［11］。因此，在一些中心(主要在歐洲)，患者僅接受術後化療，而在另外一些中心(主要在美國)，專家仍然認為放療是有益的，因此患者往往接受輔助化放療。
術後若考慮行全身化療+同步放化療，建議選擇基於氟尿嘧啶(FU)或吉西他濱的同步放化療;放化療前或後，行5-FU+亞葉酸鈣(LV)或吉西他濱全身化療;若行單純輔助化療，單用吉西他濱和5-FU+LV兩種方案均可［3］。NCCN專家組推薦當給予術後放療時，劑量應在45～54Gy(1.8～2.0Gy/d)，強烈推薦使用CT模擬和三維放療計劃，治療體積應基於術前CT掃描結果和手術中所置入的夾子(如果放置的話)確定，應包括原發腫瘤和區域淋巴結所在部位。本例患者病理分期為T3N1M0，ⅡB期，有局域淋巴結轉移，化療方案採用了單用吉西他濱，同時術後輔助治療中接受了1個療程的胰頭區放療。截至目前，隨訪結果顯示，治療效果良好。
本病例特點鮮明，雖然以胰頭癌常見的梗阻性黃疸起病，但是在影像學表現、PET-CT結果及CA19-9等方面均無明顯胰腺癌特徵，給診斷帶來一定難度。但是患者不能除外胰腺癌可能，同時明確合併胰管梗阻，因此行剖腹探查指徵是明確的。針對類似病例行剖腹或腹腔鏡探查，根據探查結果決定下一步治療方式是完全合理的。
文萃咖
