轉院協議書範文1
甲方（單位）： 乙方（工人）：
經省人民醫院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批准小王同志轉北京醫院治療癲癇疾病，轉診時限為2個月。為妥善解決乙方轉院事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
一乙方轉診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準 ，超出範圍的項目及藥品費用由乙方承擔。
二、乙方轉診轉院的門診醫療費、住院醫療費由甲方先期墊付。本次轉診時限以外的費用甲方概不負責。
三、為便於轉院後能及時報銷醫療費，乙方應將有關醫療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結算清單、住院明細清單、收費單據等憑據。
四、乙方轉院陪護人數不得超過2人，護理人員當地僱傭原則上為一人。
五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標準發給，按自然天數實行定額包乾每人每天50元。
六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標準，每人每天在150元以內憑據報銷。
七、交通費根據乙方及陪護人員因轉院治療實際發生的費用計算憑據報銷（只報銷往返兩次），交通費應當以正式票據為憑據報銷，有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。
八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時間： 時間：
轉院協議書範文2
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准同志轉 醫院診斷治療疾病，轉診時限為月。為便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。 二、患者須嚴格執行我施省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天１２元，保健人員每天２５元）。
四、高額診療項目（含單項費用等於或大於1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫辦負責解釋。
本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉診人簽字：年月日 享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：
轉院協議書範文3
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准______同志轉______醫院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的'轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費用等於或大於______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫辦負責解釋。
本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）： 年月日年月日
轉院協議書範文4
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批准__________同志轉____________醫院診斷治療____________疾病，轉診時限為______月。為便於轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我施?省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、高額診療項目（含單項費用等於或大於1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍，但費用高於我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫辦負責解釋。本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。 轉診人簽字：________________
________年_______月_______日 享受單位簽字（蓋章）：______ ________年_______月_______日 省公醫辦（蓋章）：__________ ________年_______月_______日
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