醫療質量分析和持續改進總結分析（通用10篇）

醫療質量分析和持續改進總結分析

總結是在某一特定時間段對學習和工作生活或其完成情況，包括取得的成績、存在的問題及得到的經驗和教訓加以回顧和分析的書面材料，它可以幫助我們有尋找學習和工作中的規律，讓我們抽出時間寫寫總結吧。總結怎麼寫才不會流於形式呢？下面是小編收集整理的醫療質量分析和持續改進總結分析（通用10篇），歡迎大家分享。

醫療質量分析和持續改進總結分析1

我們是醫務工作者，是白衣天使，以後工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量，我作為住院醫師結合自己情況現總結如：

（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習。改正不足。字寫的不好，要練字。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批准，應註明出院醫囑並交代注意事項。

（12）嚴格按診療常規操作，不違背衞生法規。以後要加強對衞生法的學習。

（13）加強醫患溝通。為和諧的醫患關係做出自己的貢獻。

回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痺大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全並不難，關鍵在於有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生。。

醫療質量分析和持續改進總結分析2

根據XXX衞生局關於開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施彙報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有塗改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過於形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規範、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未籤知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用於日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防範意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流於形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流於形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規範培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關於印發廣東省抗菌藥物臨牀應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨牀使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨牀使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的`落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衞生部《醫務人員醫德規範及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

醫療質量分析和持續改進總結分析3

為了認真貫徹落實省衞生廳《關於全省開展醫療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫療質量管理體系，落實各項規章制度和技術操作規範，努力提高我院的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民羣眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：

一進一步提高醫務人員的業務素質：

認真學習有關的法律法規，制度規範及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規範及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每週五定期組織業務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鈎，極大調動了一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發表論文篇，在省級刊物發表論文篇，市級篇。並且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衞生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規範，採取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

二完善和開展各項醫療技術：

我院底子薄，臨牀工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業務科室建設符合國家或省的基本標準，並且嚴格執行各項診療技術操作規範，確保醫療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規範使用抗生素，控制醫院感染，努力減少併發症。

三充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：

充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿足臨牀醫療需要，年初院領導班子立足於高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫療設備。對現有的設備及時進行保養維修，保證運轉正常，操作規範，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：

實行規範化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閲片制度、臨牀病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨牀科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執行手術分級管理規定，嚴格掌握手術適應症，嚴把術中操作關、術後觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨牀業務收入比去年同期增長了。

五保證藥品、試劑及醫用材料的質量，確保病人治療安全有效：

保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨牀使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品監測工作。

六改善住院環境，為病人提供良好的就醫條件：

根據醫療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環境做了整體規劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環境，做到了環境幽雅、整潔乾淨為患者提供了方便優質、温馨舒適的診療和康復環境

醫療質量分析和持續改進總結分析4

根據市、縣衞生局的部署，我院對照“醫療服務質量管理工程”活動方案要求，結合 “優質護理服務示範工程”、“抗菌藥物臨牀應用專項整治”等活動和“三好一滿意”醫院創建工作，深入開展以“強化醫療質量意識，確保醫療服務安全”為主題的“醫療服務質量管理工程”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，排查醫療安全隱患，保障醫療質量和醫療安全， 努力實現為人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衞生服務。

彙報如下：

一、嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，認真實施醫療服務質量管理工程

醫療質量是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規範服務流程的同時，堅持以科學發展觀為指導，以提高醫療質量和醫療安全為核心，切實加強醫院管理，加大醫療安全監管力度，狠抓措施落實，嚴格規範醫療行為，努力創建“三好一滿意”醫院。

(一)嚴格落實醫療核心制度，強化醫療業務管理

嚴格落實了首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度及術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度等各項核心制度;加強了“圍手術期”安全管理，建立並落實手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度，手術安全核查與風險評估制度，麻醉操作主治醫師負責制度，確保了手術和麻醉安全。完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，健全醫療質量持續改進機制。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨牀應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業准入、資質准入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價。

(二)優化醫療服務流程，提高醫療服務質量

我院堅持“以病人為中心”的服務理念，完善了醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進醫患關係和諧，提高了病人滿意度;規範醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平;積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序。紮實開展“優質護理服務示範工程”活動，切實加強護理管理，規範執業行為，夯實基礎護理服務，充分調動廣大護理工作者的積極性，着力建立有利於護理服務質量持續改進、護理事業持續發展的長效機制，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。對科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示，對排名靠前科室負責人、醫師進行誡勉談話。

(三)開展了病歷書寫質量評比活動

按照衞生部《病歷書寫基本規範(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》，進一步規範了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

(四)強化了醫院感染管理

首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規範、行業標準，加強對感染科、口腔科、手術室、急診科、產房、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規範化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。今年消毒供應中心順利通過驗收達標。

(五)加強急救工作，開展了臨牀急救技能大比武

進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，每半年一次，採用單項比武和綜合比武方式進行，內容包括為單人徒手心肺復甦術，三人心肺復甦技術等。考核臨牀科室醫護人員的急救操作技術。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應複雜情況下應急搶救工作需要。

(六) 加強臨牀藥事管理，促進了臨牀合理用藥

一是建立和完善醫院藥事管理和治療學委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨牀合理用藥水平，降低患者醫療費用。

二是定期對院內臨牀用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

三是貫徹落實衞生部抗菌藥物臨牀應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫生採取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。

四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的.收集和上報工作。

五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規範使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

(七)進一步規範了醫院臨牀輸血管理

健全醫院輸血管理委員會及工作制度，落實臨牀輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規範了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨牀輸血存在的問題進行討論和分析，促進臨牀科學、合理用血，保障臨牀用血安全。嚴格輸血適應徵，提高了成分輸血的比例。在臨牀輸血中，無非法採供血行為，交叉配血合格率達100%。

(八)加強了臨牀檢驗質量控制工作

根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨牀實驗室管理辦法》等有關規定，全面加強了實驗室生物安全、質量控制和管理工作;制定並嚴格執行臨牀檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，並能有效保證檢測系統的完整性和有效性;提供24小時急診檢驗服務，滿足了臨牀需要;對開展的臨牀檢驗項目進行了室內質量控制和室間質量評價。

(九) 加強醫療安全培訓，強化醫療質量、服務和安全意識

開展全員醫療安全教育，提高了醫療安全意識。認真執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，制定了重大醫療安全事件、醫療事故防範預案和處理程序。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位;對於重點部位、重點科室採取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標誌醒目，各類消防設備齊全，保衞科統一管理，並在各科室設有專人管理。 9月7日，對全院醫務人員進行了消防知識和滅火器使用培訓，進一步提高了醫護人員的消防安全防範能力。

(十) 全面開展自查自糾，消除安全隱患。

加強醫療安全事故的防範，對醫療安全進行逐一排查，尤其是關鍵環節和重點部門，對自查中發現的問題立即整改，並強化機制，完善管理，確保了醫療安全。

二、紮實開展“三好一滿意”醫院創建活動，努力實現“服務好、質量好、醫德好、羣眾滿意”的目標

今年我院把創建“三好一滿意”醫院活動作為醫療服務質量安全管理工作的重點，並與醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理工作結合起來，做到一起動員部署，一起組織實施，一起整改落實。

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優化醫院門診環境和流程。

將改善人民羣眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班;實行窗口、出院、電話、入户等多種預約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查;全面推行檢驗檢查報告及時發放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節假日門急診和住院醫療服務，完善醫院標識和就診流程引導系統;推進醫院信息化建設，減少不必要的重複檢查。

2、優化急救服務。

完善院前急救，加強院前、院內急救醫療服務的協調配合，確保急救醫療服務無縫銜接。加強醫院急診科標準化、規範化建設，完善急診綠色通道。對急危重症病人應先搶救、後結算，確保及時施治。

3、改進住院服務。

全面實施以合理配置護士人力、實行責任護士制度、規範提供分級護理和整體護理服務為核心的優質護理服務示範工程活動。加強病區規範化建設，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創造整潔、安寧的住院環境。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一週內電話隨訪率達到100%。

4、推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。

在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

5、建立健全醫療糾紛調解機制和醫療責任保險制度。

認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關係。

(二)加強質量管理，規範診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1、健全醫療質量管理與控制體系，提升醫療質量。

依法加強執業准入和監管，嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規範》和《手術安全核對制度》，規範病歷書寫和手術安全核對工作。

強化醫療技術分類管理和手術分級管理，嚴格醫療技術臨牀應用能力、手術能力和權限審核，堅決查處違法違規開展醫療技術臨牀應用和越級手術現象。健全醫療質量控制網絡，完善醫療質量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質控信息。

加強重點科室、部門建設與管理，做到人員配備到位、設施設備配套、技術水平過硬、管理科學規範。繼續強化臨牀專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

2、嚴格規範診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

認真落實臨牀路徑、《臨牀技術操作規範》、《臨牀治療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》等規章、規範。大力推行臨牀路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規範化、專業化、精細化發展。

3、加強醫療技術和大型設備臨牀應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。

切實加強醫療技術臨牀應用管理，按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術准入和管理制度。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1、繼續加大醫德醫風教育力度。

要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳，結合衞生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2、貫徹落實醫德醫風制度規範。

堅持標本兼治、綜合治理、懲防並舉、注重預防的方針，大力加強懲治和預防腐敗體系建設，促進醫藥衞生體制改革順利進行。建立醫患溝通責任人制度，住院患者主要由責任醫生、責任護士負責溝通，手術患者術前、術後由主刀醫師溝通，門診患者有接診醫師負責溝通。加強醫德醫風教育，落實醫德醫風考評、醫師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執業紀律。

3、堅決杜絕醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，嚴肅行業紀律。

堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良現象的發生。強化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作長效機制建設。加強經濟管理，健全內控機制，嚴格統方權限和審批程序。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“羣眾滿意”。

1、認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，徵求意見和建議，有針對性地改進服務。

2、開展民主評議行風活動，充分發揮行風督促員的作用，認真傾聽羣眾呼聲，及時解決羣眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。

3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求，進一步優化服務流程和推動內部民主管理決策。

三、深入推進抗菌藥物臨牀應用專項整治活動，確保醫療質量和醫療安全

為進一步加強我院抗菌藥物臨牀應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。我院將抗菌藥物臨牀應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，並圍繞抗菌藥物臨牀應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，完善了抗菌藥物臨牀應用管理長效工作機制，提高了抗菌藥物臨牀合理應用水平，有效的保障了患者合法權益和用藥安全。

(一)落實了抗菌藥物臨牀應用管理責任制。

明確各臨牀科室負責人是抗菌藥物臨牀應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨牀應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨牀應用管理工作制度和監督管理機制。院長與臨牀科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，並把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，並納入科室和個人績效考核。

(二)開展了抗菌藥物臨牀應用基本情況調查。

醫院對院、科兩級抗菌藥物臨牀應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據調查情況，結合本單位實際，制定了相關管理措施，加強監管。

(三)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。

醫師經過抗菌藥物臨牀應用培訓並考核合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權;明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限;按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法(試行)》規定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨牀應用程序，並嚴格執行。

(四)加強了抗菌藥物購用管理。

認真執行網上藥品招標採購各項規定，統一由藥劑科從網上採購中標藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評估制度，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種;嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，並建立抗菌藥物採購目錄備案制度。

(五)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理範圍內。

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今後，在上級衞生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措並舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衞生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻!

醫療質量分析和持續改進總結分析5

一、依法執業管理

為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫事法規科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規學習，科室每月學習1-2次，全年定期組織全院性考試，學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等，要求每次學習有記錄，加強執業准入管理，根據懷化市中醫醫院執業准入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執業資格人員必須在執業醫師指導下進行執業，違反者嚴格按執業准入管理實施細則進行懲處。

為應對上半年醫療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，醫院醫療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發生32件，無醫療事故發生。

二、制度建設

繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進醫療質量

1、定期質量檢查：醫務科對全院各臨牀科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：

(1)首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，瞭解各項制度執行情況。

(2)加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種並熟悉。

(3)督促各科室根據本科專業特點，制定並實施常見病及中醫優勢病種中醫診療方案18件，下發24個病種的臨牀路徑。

(4)病歷書寫和病案管理：嚴格按照《中醫病歷書寫基本規範》的要求，每週進行二次醫療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。

為配合實施，及時組織醫務人員進行了學習，並強調臨牀醫務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。

嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及塗改等問題，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。

2、在多科室的協作下，我院首例膝關節臵換術取得圓滿成功。

3、為配合醫院第三屆中醫文化節的開展，組織開展了一次病歷書寫比賽，參評病歷合格率達100%。

4、加強三基培訓與考核制度的執行與落實。為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，儘量提高醫療技術水平;醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定於6月和12月進行。

三、質量管理初見成效

1、實績

今年1-12月，門診量155828(上年128071)人次，同比增長21.67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀時間2.88天;出院病人數為12782(上年11549)人次、同比增長10.68%;全院病牀工作日為140121(107785)天、同比增長30.84%;病牀使用率為94.46%,同比增長12.51%;,病牀週轉次數31.25、同比減少8%;平均住院天數9.87天、同比減少3.01天;手術例數為3755(上年同期3476)例，同比增長8.03%;各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次;放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數為5689;心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次;臨牀檢驗1257401人次，生化檢查368865人次;服務理念改善了,加強醫患溝通,促進了醫患關係的和諧發展,醫患矛盾減少，醫療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫療質量

近3個月來，全院總的來説，醫療質量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫生意識淡漠所致;病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務

(1)加強醫患溝通，構建和諧醫患關係。近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理範疇，要求醫務人員在病人入院後即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查查及治療手段及本科、本院情況，使病人瞭解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今後的管理中。

(2)找缺陷，抓整改，提高病人滿意度。醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

(3)醫患矛盾減少，醫療糾紛下降。

四、本年度主要存在的缺陷

1、依法執業

部分科室給自己所指導的無執業人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業准入管理不嚴格情況。

2、醫療質量

(1)部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄(與首次病程記錄相同者多)，術前討論記錄不規範上，打印病歷常有出錯現象。

(2)抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指徵存在濫用抗菌素情況。

(3)門診病歷書寫不規範，甚至有個別醫師未書寫。

五、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業准入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續做好《中醫病歷書寫基本規範》的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫務人員業務素質和執業水平，持續改進醫療服務質量

4、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關係

醫療質量分析和持續改進總結分析6

一、在醫院醫務科、質控辦的指導下，按標準規範醫療質量，做了如下工作：

1、加強疑難病例討論，會診制度，三級查房制度，尤其是中醫查房，每天一次，對疑難病例，危重病人搶救成功率均有所提高。

2、強化中醫病歷書寫，目前中醫病歷書寫上了一個新台階，西醫生在中醫生指導下，能書寫比較完善的中醫病歷，辨證論治有較大的進步。

3、加強業務學習，三基訓練考試合格率100%。

二、存在問題

1、病歷書寫不夠及時，危重、疑難病例討論病例不多。

2、中醫查房不夠具體。

三、整改措施

1、繼續按二甲標準要求，寫好中醫病歷，甲級病歷有所提高。

2、加強業務學習，提高中醫基礎理論，在臨牀實踐中充分發揮中醫優勢，提高中醫辨證水平。

醫療衞生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫院一樣，成為了我市醫療衞生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中醫醫療衞生工作體系，在為人民羣眾提供質優價廉的中醫藥醫療保健服務、繼承發展中醫藥學術和培養中醫藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療質量、合理收費、降低醫療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優質的醫療服務。醫院業務收入同比增加14.36%，門診量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素後，同比增加4.85%，而每個門診病人費用為108.78元,為我市市級9家醫院的最低。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量

(一)醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關係到醫院的生存和發展。2004年，我院在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規範診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術後討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防範措施，防患於未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫實施了和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫系統住院病歷質控檢查中，總分為全市第二位，前十名優勝病歷中我院佔三位，前二名均為我院醫務人員。

(二)優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。服務流程是醫療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衞技人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力，使醫院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重複和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，儘可能發揮專業技術人員的能力，儘可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供温馨便捷、優質的醫療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中湧現了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構築連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。

二、提高醫療質量，降低醫療費用，是醫院的最根本目標

提高醫療質量，降低醫療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優良的醫療服務是醫療體制改革的最根本目標。降低醫療費用，提高經濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫護人員等共同關心的社會問題，它是社會性質和服務宗旨的直接反映。作為醫院的管理者要從加強科學管理素質，降低管理成本着手，從提高服務質量和業務質量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。

(一)今年我院嚴格執行藥品、大型醫療器械設備採購招標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫藥分開核算、分別管理、調整醫療服務價格，降低總的醫療費用，降低藥品收入在醫院總收入中的比重。執行藥價“順加作價”政策以後，我院減少藥品收入500多萬元，實實在在減輕了病人的經濟負擔。要實現“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫德醫風問題，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經濟收益的關係，把社會效益放在首位，防止片面追求經濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫護工作作為一個崇高的職業，處理好醫院、個人與患者之間的利益問題;切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優質的服務，切實在醫療工作中實踐

(二)擴大門診業務量，提高工作效率。去年我院門診量達到53.81萬人次，與去年同比增加12.18%。通常來説，同一種病且病情差不多的情況下，門診治療往往比住院治療的費用要低得多。為滿足廣大羣眾的需求，我院在原有門診所開設科室的基礎上，去年又新開設了中風面癱專科門診、鍼灸減肥門診、失眠門診和心理諮詢門診。

隨着醫院規模建設和業務水平的不斷拓展，病人對醫療質量也提出了更高的要求，如何滿足廣大人民的醫療保健需求，降低百姓的醫療費用，是一項長期而艱鉅的任務。我院將以此為目標，不斷努力提高醫療質量，為老百姓提供驗、簡、效、廉的中西醫藥服務，為提高人民羣眾的健康水平，做出更大的貢獻。

醫療質量分析和持續改進總結分析7

主 任：

副主任：

委 員：

一、 醫療質量安全管理組織

二、質量管理

1、在院長、業務院長領導下，醫院醫療質量安全管理委員會具體負責全院質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進。

2．每季度召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3、要求科室落實“醫師規範化培訓計劃”，有記錄。

4．制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目，全員參與質量管理與持續改進的全過程。

三、醫療規範

1、有常見、多發病“臨牀診療規範”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療規範”和“操作常規”指導臨牀工作。認真落實患者收入住院治療標準或規範。

2、制定合理使用抗生素的規範。

3、有合理使用血液與血液製品的規範，有合理使用血液與血液製品的督查記錄及處理措施。

四、醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科

室防範醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科並進行登記。

2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行。

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。

5、建立“新技術新業務准入管理制度”，嚴格執行手術分級管理制度。

6、履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫師應熟悉內容。

五、病種質量控制

（一）、考核衞生行政部門規定的單病種病例，重點考核：

1、診斷與鑑別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑑別診斷內容，確定診斷者為主治醫師及以上人員。

2、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免併發症的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃凸現的問題要有明確的變更或調整程序

3、檢查與處理的適宜性(適應證檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等) 。 醫技科室檢查項目（彩超等) 與診治工作要相關。有創操作項目與疾病診治要適宜。

4、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規範為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息(適應證、禁忌證、配伍禁忌等) ，重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應證等) ，抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重複用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，並將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報。

5．處理急危重症患者的應急反應能力。制定“處理急危重症患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”並保證聯繫通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位

6．療效與轉歸。有本科常見多發病的療效與轉歸的數據資料(好轉率、治癒率、病死率) 。有與院外先進水平比較的診治項目

六、醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規範進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫密。

2、首診負責制度：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規範”要求接診並做到合理分流患者。首診醫師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責。

3、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，並記錄於病歷中。

4、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上

人員主持，按規定時間進行討論並記錄於病歷中。會診醫師應為主治醫師及以上人員(急會診除外) ，在24h 內完成。

5．晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及牀頭雙交接班。

七、手術管理制度

科室應制定常規手術(獨立、自主開展並與醫院功能任務相一致的手術) 治療目錄，以規範醫師的診療行為，落實“手術分級管理制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規範”，加強圍手術期關鍵環節的管理。每個患者的外科治療(手術、麻醉) 都必須有方案。

1、術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，並記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發言內容，重點是術前診斷過程的合理性、患者病情的評價(年齡與全身狀況) 、手術的適應證、最適宜的術式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和市縣級領導手術要填寫《特殊手術申請報告書》報告醫務科。

2、手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有二人蔘加。新開展手術、大型手術、特定範圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、合併症等應進行充分説明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 。

3、手術醫師分級管理制度：科室根據科內具體情況確定本科大中型手術範圍，明確各級醫師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批准，中等手術由主治醫師批准簽發手術通知單，新開展與大型手術由科主任批准簽發手術通知單。

4．術中管理制度：科室要制定常規手術操作規範，術中發生意外情況及改變術式要按規定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉着、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對於腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷

5．術後管理制度：術後要加強患者全身情況觀察，對併發症要進行早期預防，做到早期發現、及時處理

6．手術室出入基本標準與程序，落實病房與手術室之間檢查與交接制度。

八、儀器設備管理

科室使用的各種儀器設備要維護保養，處於完好狀態，要定期對設備儀器的各種性能和指標進行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。

醫療質量分析和持續改進總結分析8

一、質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改革。

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄

3、積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室技術水平和能力的項目。有臨牀工作統計資料。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

二、醫療規範

1、有麻醉診療常規和操作規範，能熟練運用診療常規和操作規範指導臨牀工作

2．有麻醉設備操作規程，職工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備

3．制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，並落實到位。對員工進行醫院感染控制教育，有記錄

三、醫療安全

1、科室人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防範醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務處，並登記、討論。

2．有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師權限。患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按住院患

者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h 內完成。

3．對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務處

5．建立“新技術新業務準人管理制度”及“新開展有創操作報批制度”

6．履行各項告知程序，充分尊重患者權益。知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易於理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，並記錄在同意書中。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定範圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話

7．處理急危重症患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重症患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有“人員緊急替代制度”並保證聯繫通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

四、醫療核心制度

1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工瞭解並得到落實

2．術前麻醉查房：接到手術通知單後，麻醉師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，並記錄於病歷，由主治醫師及以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意後簽訂手術麻醉同意書，開出術前用藥，並準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術時必須有麻醉方案(計劃) ，重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

3．術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外情況及改變麻醉方式要按規定流程進行。要由具備資格的醫師負責談話，

落實查對制度

4．術後隨訪：麻醉師對患者術後麻醉復甦階段的生理狀態進行監測，對甦醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態、血壓、呼吸狀態等) 。應按規定時限去病區查看手術患者，並向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉併發症，並做記錄。

醫療質量分析和持續改進總結分析9

一、質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。應有適宜的實驗室信息系統(LIS)進行檢驗數據管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3．制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工知曉質控要求、質控程序及方法。

4．制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目和新技術新業務實施準人管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的檢查項目。

二、工作規範

1．開展臨牀檢驗項目必須是經批准的準人項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應建立實驗項目臨牀應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規範的外送運行機制，並簽訂有保障合同或協議及委託合同或協議。有檢查服務項目清單，能夠提供24h 急診服務，能夠滿足臨牀工作需要

2．科室佈局與流程合理，符合醫院感染控制要求，有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，並落實到位做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖鋭器具的處理應符合醫院感染控制規範要求，具有生物危害標誌，使用正確。

3．有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參加衞生部或省市臨牀檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQA 回報不及格結果的處理程序。

有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP 文件，本專業組人員均知曉並執行。

4. 有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主要檢驗設備(10萬元及以上) 相關資料。及時淘汰經鑑定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全櫃的配置，應有個人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)

5．對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發制度。有為臨牀工作提供諮詢服務的制度，與臨牀科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件。科室技術人員要主動下臨牀科室徵求意見，有記錄資料。應定期(半年) 或不定期向臨牀醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規定、公示承諾及貫徹執行的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢≤24h ，免疫≤48h.

三、醫療安全

1．有防止意外事故的應急預案並進行演練及掌握，消防設備配置合理，標誌醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，並有嚴格的保管與使用制度。醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防範醫療糾紛及事故發生的重點措施”，建立安全制度及安全操作規程，有專兼人員進行督查，並有記錄文件。制定科室“差錯及事故報告處理制度”，建立差錯及事故登記本，對發生的差錯及事故要立即報告醫務處，

並登記、討論。新開展的檢驗項目在臨牀應用須有審批記錄文件及質量保證文件

2．應有能夠迅速提供臨牀檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性

3．履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。

4．建立規範的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認

證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30mi ，生化≤60min.

5．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”並保證聯繫通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位。

醫療質量分析和持續改進總結分析10

一、質量管理

1．輸血管理委員會主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量評價，體現全面質量管理與持續改進。輸血質量考核指標納入臨牀科室監控範圍

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄

3．制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程、

4．制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的項目。

二、工作規範

1. 員工熟悉《獻血法》、衞生部《醫療機構臨牀管理辦法》、們臨牀輸血技術規範》、《採供血機構和血液管理辦法》，醫院有臨牀用血的管理制度與規範，有保證落實措施，並落實到位。

2．有醫院輸血管理組織及工作制度，有質量考核指標和技術操作規程，有血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫技術操作規程文件，員工能夠

3．有臨牀輸血用血登記制度和用血報批手續，有輸血前檢驗和核對制度，有臨牀輸血適應證的規定，有開展成分輸血的記錄，並落實到位。

4．有控制輸血感染的方案及監管制度，有輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度，並落實到位.

5．有為臨牀提供的服務項目目錄，具備為臨牀提供24h 供血和成分輸血服務的能力。有明確的急診用血輸血的規定和程序。

三、醫療安全

1．員工熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，制定發生輸血反應的應急預案，確保輸血安全

2．有臨牀發生輸血不良反應與輸血感染的報告處理規範及再核對檢查流程，一旦發生有對策與整改措施，有資料備查。對工作中發生的異常信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

3．有規範的患者簽署輸血知情同意書的程序，履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。

4．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向

5．有明確的“人員緊急替代制度”，並保證聯繫通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位。