患者親屬：
患者因病情危重，經搶救無效於年 月日 時 分去世，死亡診斷為：
同時建議：
1、為促進醫學發展，根據國家有關規定，醫院建議你們能同意對死者在死亡48小時內進行屍檢。
2、患者屍體可以在我院太平間存放不超過兩週時間，如果逾期不處理，我院將按有關規定處理，並由您支付相關費用。
醫生簽名：
日期：年 月日 時 分
受達人簽名（需註明與死者關係）：
文萃咖
