合修字第 號
甲方＿＿＿＿與乙方＿＿＿＿原於＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日簽訂的合字第＿＿＿＿號＿＿＿＿＿＿＿＿合同，現因
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，經雙方協商同意，決定將其中條款：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿修定為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因修訂合同給＿＿＿＿方造成損失計＿＿＿＿元，由＿＿＿＿方負責賠償，賠償金自＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日起至＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日止分＿＿＿＿次付清，特此協議。
本協議由雙方簽字蓋章，並經鑑證機關審查證明後生效。
協議書一式＿＿＿份，由雙方各收執一份，鑑證機關收存一份，送＿＿＿份。
甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章） 鑑證機關：（蓋章）
代表人：（蓋章） 代表人：（蓋章） 鑑證人：（蓋章）
年 月 日
文萃咖
