自帶藥品治療協議書

在現在社會，人們運用到協議的場合不斷增多，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，以下是小編精心整理的自帶藥品治療協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

尊敬的`患者您好：

根據您的請求，我院擬根據非本院的自購藥品為您進行靜脈輸液治療。鑑於靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您説明如下，請您在接受治療前務必仔細閲讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

1、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應應包括但不限於輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，嚴重時可危及生命，非因本單位藥品所以無法承偌完全避免，但護士已嚴格遵守操作規程，將上述風險降到最低程度，如出現上述問題患者負全部責任與本單位無關。

2、患者自購的藥品的質量在以下情況可能出現假藥、變質、失效等

（1）在醫院、藥店存儲或銷售過程中

（2）患者購買後存儲過程中

（3）在無資質單位購買藥品

（4）醫院、藥店不知情的情況下藥品在生產單位已出現問題的等，雖然患者或已提供藥品購買發票但藥品因以上情況依然會出現無法預知後果（例如輸液反應（含遲緩反應）、過敏性休克（含遲緩反應）即可性或遲髮型死亡、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等），所以因以上原因出現的後果患者承擔全部責任，本單位不承擔任何責任。

3、青黴素類、頭孢類藥品在輸液的過程中、過程後、幾天後雖已做皮試，仍可出現因患者自身原因出現的不可預知後果，本單位已向患者解釋清楚並建議住院輸液進行觀察，患者仍堅持在我院治療者如出現任何後果本單位不承擔任何責任。

再次確認：我已仔細閲讀上文並理解其含義，能夠達到其各項要求。對於我提出的問題，護士、大夫已經進行了詳細的解答。

我申請並同意醫院為我進行自帶藥品輸液治療，願意承擔可能發生的各種風險。

患者請複寫以上一句話

　　患者或家屬簽字

　　年 月 日