治安調解協議書

導語：治安調解協議書在我們的日常生活中越來越常遇見，大家都知道該怎麼去撰寫嗎？以下是小編為大家分享的治安調解協議書，歡迎借鑑！

x公(xx)治調字[20xx0]第xx號

主持人：xxx單位：及職務：xx派出所所長

調解地點：xx公安局xx派出所

當事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業：__________________，家庭住址：___________________

當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業：_________，家庭住址：___________

調解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯繫方式：__________________

主要事實(包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等)：

20XX年4月5日10時許，xxx因xxx欠其商店的貨款，便到同妻子xxx到其工作的場所，催要欠款，後因話不投機，xxx就將xxx頭部打傷，致xxx受傷住院。

經調解，雙方自願達成如下協議(包括協議內容、履行方式和期限等)：

一、xxx自願向一次性賠償xxx醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣xxxx元整。

二、xxx應將xxx所欠的貨款xxxxx元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，xxx表示同意。

三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，後果自負。

本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的`，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。

當事人意見：簽名(蓋章)：________

當事人意見：簽名(蓋章)：________

主持人簽名：______________

見證人簽名：______________

(公安機關印章)

_____年___月__日