甲方：
乙方：
乙方於年月日到甲方工地做臨時工，期間間斷性的在甲方工地工作。
乙方於年月日，在工地工作時由於自己操作不當，在工地上意外受傷，甲方將乙方送入醫院治療並已經承擔其全部治療費用，現乙方已經康復出院。由於沒有相關部門的認定，甲乙雙方本着自願、公平合理、協商一致的原則，就補償協議如下：
第一、雙方完全理解本協議所涉事項的法律以及政策規定，雙方意思表示真實。
第二、甲方與乙方協商一致,就補償事宜達成一次性補償金共計人民幣xx000.00元(大寫：x萬x仟圓整)，此部分費用已經包含了所有法律規定之應付費用。
第三、以上費用由甲方分兩次向乙方支付，具體支付方式為：
1，甲方在2012年xx月xx日之前支付補償款x0000.00元(大寫：x萬圓整)。
2，甲方在2012年xx月底向乙方支付補償款xx000.00元(大寫：x萬x仟圓整)。
甲方支付款項之後，即視為甲方對於乙方在工地意外受傷所產生義務均已經得到完全履行。
第四、乙方基於工地意外受傷所產生的`各項權利已經全部實現，乙方不再與甲方發生任何權利義務關係。乙方不得以任何理由、任何藉口、任何形式向甲方主張任何權利。
第五、本協議一式兩份，具有同等法律效力。第六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，不按照合同約定履
行義務的一方將承擔賠付金額10%的違約責任。
第七、本協議簽訂地點：。基於本協議支付的爭議問題由協議簽訂地法院管轄。
第八、雙方若有其他未盡事項，通過協商或者補充協議解決。
甲方： 乙方：
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