我國新一輪醫改提出建立國家基本藥物制度，這是一項重大制度和理論創新。基本藥物制度是國家衞生政策的重要組成部分，目標是保障羣眾基本用藥安全可及，減輕羣眾基本用藥負擔。安徽省以實施基本藥物制度為抓手，大力推進藥品制度改革，破除以藥補醫，遏制藥價虛高，建立起規範性的藥品招標採購機制，使人民羣眾得到明顯實惠，醫療衞生事業和醫藥產業得到健康發展。
一、傳統藥品採購方式的管理弊端
基本藥物的準公共產品屬性與其生產供應鏈的市場屬性之間存在着天然的矛盾和衝突。我國長期實行的是分散採購模式，信息不公開，競爭不充分，傳統的藥品生產、流通管理方式與藥品的特殊屬性不相匹配，影響了基本藥物的持續供應，強化了醫生、醫院與藥品之間的利益關係，助長了藥價虛高。
（一）招採機制不完善。2000年以後，各地開始探索以地市為單位集中招標採購。由於招標與採購分離，大都是隻招價格，不招數量；只招標，不採購，造成投標報價品種入圍後需要“二次銷售”，實際上成為“虛招”。在以藥補醫機制影響下，難以徹底割斷醫藥企業與醫療機構、醫務人員之間的利益鏈條，導致藥價虛高，甚至出現招標價高於藥店零售價的狀況。
（二）流通環節過多過濫。傳統的藥品流通渠道是典型的“橄欖模式”，醫療衞生機構必須與眾多供應者談判，確定具體的採購價格和數量，導致交易主體多，流通環節多，利益鏈條長。在藥品生產流通過程中，藥品從出廠到患者手中，要經過多個環節，每一個環節都要發生費用，獲得相應利潤，從而藥品費用被不斷推高，既增加了市場的不確定性，也帶來了較高的履約費用。
（三）市場集中度不高。我國目前約有6300餘家藥廠，總體呈“散、小、亂”的狀況，多數企業規模小、技術水平不高，產品結構不合理，且相對分散，存在着激烈的替代競爭。藥品流通企業數量龐大，多以運輸和倉儲為主，服務內容和形式單一。藥品生產和流通粗放式發展，重複建設，供給過剩，資源配置不合理,生產效率和效益不高，既導致企業成本難以下降，又制約了企業可持續發展。
（四）公平有效競爭環境缺失。由於藥品流通制度不健全和相關監管滯後，致使藥品流通中的尋租行為和商業賄賂盛行。特別是由信息不對稱導致醫療機構在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲了藥品價格形成機制，造成市場交易各有關方面的利益失衡，醫院便利用自身的優勢地位向製藥企業索取高額回扣，醫生利用絕對信息優勢成為患者的代理人，發生道德風險和機會主義的現象較為普遍，大處方、高價藥最終都由患者埋單，導致藥品價格在生產過剩的情況下“競爭性上漲”。
二、基本藥物採購模式的制度設計
藥品集中採購是國際通行做法，是降低採購成本、保障藥品持續穩定供應的有效制度安排。新一輪醫改啟動實施後，安徽率先推行藥品制度改革，堅持政府舉辦的基層醫療衞生機構全部配備和使用國家基本藥物，由安徽省統一實施網上集中招標採購、統一定價、統一配送到基層醫療衞生機構，取消藥品加成，實行零差率銷售。其主要內容是：
（一）招生產商，招採合一。安徽由政府主導進行藥品集中招標採購，設立省藥品招標採購中心，代表全省基層醫療衞生機構及一體化管理的行政村衞生室集中採購配送基本藥物。醫療衞生機構採購藥品，必須通過省醫藥集中採購平台進行網上採購。同時規定只面向生產企業招標，由生產企業根據市場原則選擇配送企業，這樣可以最大限度減少流通環節，有效規避很多交易成本和經營風險，也有利於控制藥品質量，防止假冒偽劣藥品。這種模式改變了以往省級招標中心只招標、不採購，由醫療衞生機構再從招標結果中選擇藥品進行採購的做法。
（二）雙信封制，保質控價。“雙信封”是國際上通行的評標方式，核心原則是“質量優先、價低者得”。安徽採用“雙信封”招標辦法，設置了技術標、商務標雙重門檻，綜合考慮藥品的價格和質量以及效用，在技術標合格的前提下，商務標價格低者中標。在招標之前，還參照周邊地區和社會藥店的.有關藥品價格，制定了投標的參考價格，避免了在實際操作過程中可能出現的“唯低價是取”或“唯質量是取”的片面行為，兼顧了價格低廉和質量保證的要求，體現了基本藥物的“安全、必需、有效、價廉”等特徵，改變了過去採購渠道複雜、只關注藥品價格、忽視藥品質量的現象。
（三）量價掛鈎，單一貨源。對採購需求量大的基本藥物，按人口、交通以及採購數量，將全省劃分二至三個區域（普通大輸液分為三至六個區域）分別招標採購，確保中標企業獲得採購區域內所有市場份額，確保每個基層醫療衞生機構使用的基本藥物有且只有一家企業供應，保障基本藥物供應，有利於供藥企業降低成本、降低藥價。以省為單位統一採購，單一貨源,量價掛鈎，能夠將一個區域的基層基本藥物需求集中起來，實行採購規模的最大化，使生產企業有足夠的採購量，從而實現規模經濟，最大限度降低生產成本和流通成本。
（四）及時配送，統一付款。中標的生產企業是基本藥品配送的第一責任人，自主選擇直接配送或者委託符合法定資質條件的藥品經營企業配送。生產企業與配送企業形成制約機制，確保配送企業忠實履約，保證藥品及時配送到位。財政統一結算支付，對基層醫療衞生機構實行收支兩條線，所有藥品費用由國庫統收統支，確保從交貨驗收到付款時間不超過30天，降低了藥品生產企業、配送企業的經營風險。同時通過收支分離和第三方結算的手段，對藥款由財政統一結算，切斷了醫療機構和醫務人員對患者、生產企業的尋租機會，基本解決了久治不愈的醫療機構藥款拖欠問題。
（五）網上交易，全程監控。基層醫療衞生機構基本藥物全部實現網上採購。為確保中標結果有效執行，藥監部門對藥品交易的全過程實行網上動態監管，開展定期或不定期現場檢查分析。建立不良記錄管理制度、市場清退制度，健全信息安全保障措施、管理制度及突發事件應急預案，建立健全企業申訴機制和經辦機構報告制度，確保採購過程規範，實現公開、公平、公正。
三、基本藥物採購模式的創新與成效
安徽實施新的基本藥物集中招標採購機制以來，基層醫療衞生機構基本藥物集中招標平均降價率為52.8%，在首批中標的857個品規中，34.6%的品規是我國醫藥企業排名前100位企業提供的，57.6%的品規是排名前400位企業提供的，基本達到了預期的改革目標:藥品價格得到明顯下降、藥品質量得到明顯保障、人民羣眾得到明顯實惠。新機制的主要特點是：
（一）堅持“政府主導”和“市場調節”相結合。基本藥物屬於準公共產品，只能在政府的規制下，以相對固定的成本和較低的價格持續供應，確保在終端使用上的可及性。沒有適度的政府調控，很容易出現“檸檬市場”。特別是基本藥物採購涉及藥品生產企業、流通企業、醫療機構和廣大患者等多方面的利益，僅靠市場機制難以進行有效調節，必須發揮政府的主導作用，加強藥品質量監管、價格監管，保障藥品及時、安全配送。安徽堅持政府主導與市場機制有機結合，充分發揮兩種機制互補的優勢，實現充分競爭、公平競爭，形成合理的價格形成機制，從而保證質量可靠，價格合理。
（二）堅持“質量優先”和“價格合理”相結合。價格與質量始終是基本藥物供應中最重要的兩個基本問題。藥品是特殊商品，藥品流通具有一般性和特殊性，既應有對流通速度、成本和效率的追求，也應有專業化的特殊體系保證藥品安全。安徽從藥品的生產、招標、配送等全過程着手，只招生產企業，從而從源頭上保障藥品質量。在配送和接收環節，嚴格檢查和驗收，搞好終端控制。為有效控制價格，安徽面向符合條件的所有省內外企業招標，通過競爭機制確定藥品價格，既防止藥價虛高，又保證藥品生產企業、流通企業合理的利潤，促進醫藥衞生事業健康發展。
（三）堅持“縮短流程”和“降低費用”相結合。商品流通過程的長短對商品生產和消費都有重大影響。安徽省改變以往主要面向藥品流通企業招標的做法，直接面向生產企業招標，形成生產企業——藥品採購機構——藥品配送企業——醫療衞生機構的最短流程，充分運用信息網絡技術採購藥品，實行網上競標採購，利用互聯網來進行訂單處理、庫存控制和結算等服務，最大限度減少藥品流通的中間環節，節約大量的人力、物力、財力，降低藥品採購費用。
（四）堅持“規範採購”和“優化配置”相結合。安徽省規範藥品採購行為，實行藥品的採購和終端銷售分離，既控制了採購環節，又控制了使用環節，切斷了基層醫療衞生機構、醫務人員、藥品生產企業、流通企業之間的利益鏈條，減少了中間環節和重複招標費用，是一個節約社會資源、創造社會價值的制度安排。同時，新機制促進了基層醫療衞生機構服務模式和醫藥生產流通企業經營模式的轉變，提升了基層醫療服務質量，從制度門檻上淘汰了部分質量低下的藥品和信譽不佳的醫藥企業，推動了藥品生產企業之間的併購與重組，優化了醫藥行業的資源配置。
四、完善藥品採購機制的對策建議
基本藥物集中招標採購是深化醫藥體制改革中的關鍵性、基礎性工作。由於藥品流通涉及環節過多，很多問題在短時間內很難徹底根治，需要經過長期的實踐探索，不斷地加以鞏固和完善。
（一）擴大基本藥物實施範圍。目前政府辦基層醫療衞生機構已全部配備使用基本藥物和落實醫保支付政策，但需要進一步擴大實施範圍，在村衞生室全部實施基本藥物制度，落實對村醫的各項補助支持政策；對非政府辦基層醫療衞生機構，也應採取政府購買服務的方式將其納入實施範圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物。同時，進一步完善基本藥物目錄，建立定期調整機制，根據各地基本藥物使用情況，優化基本藥物品種、類別，適當增加慢性病、兒童等用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理數量，規範用藥行為，滿足羣眾基本用藥需求。
（二）加快建立藥品評價體系。藥品的定價、採購、配送都是建立在對藥品科學的評價基礎之上的。技術標評比難以準確反映藥品之間的質量差異。需要進一步完善基本藥物質量評價標準和評標辦法，健全國家藥品質量標準體系，使價格準確反映藥品的實際價值，既要降低虛高的藥價，也要避免低價惡性競爭，確保基本藥物安全有效，供應及時。同時，還必須配套建立社會信用體系和失信懲戒制度，營造良好的市場競爭環境，有效規避社會環境中潛在的風險因素。
（三）規範基本藥物採購流程。建立基本藥物從採購訂單下達、平台與中標企業以及配送企業的確認、驗貨入庫及貨款回收等一系列完整流程，明晰藥款撥付環節中的有關主體責任、契約約束等邊界，使各環節主體都能按既定的程序、規則履行責任，確保整個採購流程有序高效。同時，積極拓展現有集中採購平台功能，發展電子採購和交易平台，實現採購、結算、配送、管理等服務功能整合，營造公開透明的採購和監管環境。
（四）完善藥品價格形成機制。改進和完善藥品價格管理辦法，選取臨牀使用量較大的藥品，依據主導企業成本，參考集中採購價和社會零售價等市場交易價格制定政府指導價，醫療機構和零售藥店不得高於指導價銷售藥品。對一些在市場上處於壟斷地位、不具有完全競爭特點的獨家品種、獨家劑型，及經過多次集中採購價格已基本穩且市場供應充足的基本藥物試行國家統一定價，加強藥品價格信息採集、分析和披露，規範藥品價格談判機制。
（五）健全藥品質量監控體系。強化政府履行藥品質量監管職責，建立統一高效的藥品監督執法體系和全程監管體制，推行藥品全品種電子監管，對基本藥物和高風險品種實施全品種覆蓋抽驗，定期發佈藥品質量公告，實現藥品來源可追溯、去向可查詢、責任可追究的全程動態監管。避免藥品採購供應中的“信息不對稱”問題，保護處於信息弱勢的廣大患者，保證基本藥物的質量安全可靠。
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