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隨着醫學科學向整體化、綜合化及多元化方向發展，傳統醫學教育模式已難以適應現代醫學發展需求，深化醫學教育改革，已成為當今醫學院校的首要任務。縱觀世界範圍內課程改革，大致有4種趨勢：(1)沿用以學科為基礎的課程模式，在課程數量、學時、理論與實踐比例等方面進行優化;(2)實施器官系統為基礎的課程模式;(3)實施問題為基礎的課程體系;(4)以臨牀表現為基礎的課程模式。我國醫學教育課程改革起步較晚，普遍採用以學科為中心的教學模式，是我國臨牀醫學教育的主流。國內許多醫學院校雖然也在實施器官系統課程改革，但主要是基礎醫學課程按器官系統整合或臨牀醫學課程按器官系統整合。而把基礎與臨牀課程進行整合在專科臨牀醫學專業還沒有實施過。
1、傳統教學模式的弊端及往屆畢業生和基層醫師的現狀分析
1.1傳統教學模式的弊端
目前專科臨牀醫學教學模式存在的問題：(1)本科課程壓縮版。“三段式”教學，存在着重理論，輕實用，重專業教育，輕人文素質教育傾向[1]。各學科課程相對孤立、封閉，缺乏銜接與融通，內容存在重複、脱節現象;基礎與臨牀、理論與實踐分離[2];(2)職業能力培養不足，教學重點仍以傳授知識為主，實踐技能訓練不夠。學生的動手能力較弱，課程安排不能早期接觸臨牀，與患者交流溝通的能力較差[2];(3)課程結構單一。缺乏綜合性課程，而醫生面對患者的時候，需要的是從基礎到臨牀的綜合知識結構和以器官系統為主體的綜合臨牀思維，這就要求學生自己將所學的原有各學科知識在頭腦中重新整合[3]。此課程模式培養出來的學生很難適應基層醫療衞生機構的工作，不能實現集疾病治療、預防、康復、保健為一體的服務[4];(4)課程設置不能完全反映基層衞生服務的實際需要，學生畢業後所學的專業知識和專業能力與農村衞生崗位需求不相適應的問題較為突出[5]。
1.2畢業生調查結果分析
我校委託重慶市教育評估院調查臨牀醫學專業2008～2013年傳統教學模式培養的3屆畢業生，結果顯示：學習效率低、學習理解能力較薄弱，臨牀基本技能掌握較為薄弱，缺乏創新精神和自主學習能力;最認可案例教學方式、問題探究學習方式;最希望獲得關於專業技能的基本知識、臨牀基本操作技能、人際交往等基本工作能力。説明傳統教學模式過分強調教師的主體作用，輕視了學生在教學中的作用[6]，而器官系統教學模式能引導學生主動學習，培養出來的學生動手能力、自學能力明顯增強，學習效果顯著提高[7]。
1.3基層醫生崗位工作任務和職業能力調研分析
本校於2010～2012年，對國內7個地區86個基層醫療機構1245名醫生開展專業調研，結果顯示：基層醫生主要承擔基本醫療與公共衞生服務，基本醫療服務主要包括常見疾病診治、常見症狀診治、慢性病管理、社區康復、社區急救;公共衞生服務主要包括居民建檔、婦幼保健、老人保健、計劃生育、計劃免疫、健康教育等[8]。88.67%的醫生曾因缺乏診斷、治療技術轉診過病人，50.00%農村醫生連最基本的診斷技術尚未能正確掌握，如測血壓、看眼底等，無執業醫師或助理醫師資格證的人員分別達84.18%、75.66%[9]。這説明有必要改革傳統教學模式。同時也提示專科層次臨牀醫學專業教育中加強對學生臨牀診療技術水平和基本操作技能培養至關重要，教學改革應結合國家醫師資格考綱。
2、構建器官系統課程體系及課程開發與教材編寫
2.1構建器官系統課程體系
本校在借鑑國內外器官系統教學改革經驗基礎上，通過對基層醫生工作任務和職業能力調查分析，並結合醫師資格考試大綱，歸納出學生需要掌握的醫學綜合知識和實踐技能。建立了以人體的器官系統為中心的課程體系：職業素質課程;基礎課程(醫學基礎、病原微生物學、生物化學、免疫學基礎、藥理學總論);器官系統課程(消化系統疾病、呼吸系統疾病、循環系統疾病、血液系統疾病、運動系統疾病、神經精神系統疾病、泌尿生殖系統疾病、內分泌系統疾病);基本操作技能課程(手術基本技能、診療護理技術、急救技術、全科醫師應診技術、實用康復技術、實用中醫技術、婦幼保健技術等);職業發展能力課程(遺傳與優生、傳染病、性病與皮膚病、職業發展與就業指導、衞生法規、人際溝通、醫學生人文修養、文獻檢索)。把醫學人文素質培養、器官系統為主線的專業教育、臨牀技能訓練為重點貫穿於3年教學中。
2.2院校合作共同開發課程及教材編寫
組織基礎醫學、臨牀醫學教師及附屬醫院行業專家，以系統性、知識性、實用性為原則，整合、重建教學內容，制定器官系統課程標準及教學計劃。編寫器官系統疾病教材8本，即呼吸、消化、循環、內分泌、泌尿生殖、血液、神經精神、運動系統疾病診療技術，並由重慶醫科大學和第三軍醫大學呼吸、消化、血液、神經、泌尿等專業的教授審定。分別由中國科學出版社和高等教育出版社出版出版發行。自編教材克服了傳統教材理論性過強、知識面過於寬泛，內容過於龐雜的弊病，以夠用、實用為出發點，並增加病例分析、臨牀問題導入、知識鏈接等內容，體現教材特色。
3、器官系統教學模式的實踐探索
3.1強化組織保障能力
學校成立了器官系統教學模式改革領導小組，負責對教改工作的全面實施，在政策、管理、經費和後勤保障等方面給予了大力支持。下設專家工作組：負責器官系統教學模式人才培養方案審定，師資隊伍建設，器官系統教材的審定;每2周進行教學總結，及時對各系統教學內容進行研討和調整。教學管理協調組：負責協調基礎醫學教研室和臨牀醫學教研室的關係，下達教學任務，編排課表、教學進度表，以及組織教學檢查、考試等，確保教改工作的穩定有序運行。
3.2組建院校合作、專兼結合、跨專業、跨學科的課程組
器官系統課程模式對教師自身知識的廣度和深度提出了更高要求，以前我們老師是從以學科為中心的教學模式學習過來的，授課過程中基本上是從本學科的角度出發，講好本學科知識，很少注意研究與本學科知識相關的其他學科知識及其相互聯繫。現在要以器官系統的課程來授課，教師本身就有很多的不適應。器官系統課程教學團隊由10～14名成員組成，醫院的行業專家5～7名，涉及專業包含內科、外科、婦產科、兒科、五官科、檢驗科等。學校專任教師5～7名，涉及學科包含解剖學、生理學、病理學、藥理學。主講教師選拔師德高尚、治學嚴謹;執教能力強，教學效果好，從事臨牀和教學多年的高年資教師擔任。3.3實施器官系統教學方式教學安排上，把某一器官系統的解剖、生理、病理、病生、藥理、診斷、治療及其疾病預防在一個學期講完。例如，在消化系統講“胃”這一器官時，先介紹胃的形態結構，接着是它的生理、病理，然後就是胃的.常見疾病病因、臨牀表現、診斷、治療及預防。使學生對胃從正常到異常再到用藥有一個系統完整的知識框架[10]，減少重複，避免遺忘，印象深刻[11]。
3.4改革教學方法
教學方法採用案例導入、臨牀問題導入，作為加強基礎與臨牀聯繫的切入點。教學場地多樣化，在“課堂裏設病區，病區中開課堂”，實現“教、學、做”一體化;加強實踐教學，減少理論課，學生進校後以實驗、實訓、見習3個環節反覆交替，每週集中安排半天時間在醫院見習，進行牀旁教學，在真實的醫療環境中感受醫生的工作及責任、醫患溝通的重要性;這既是醫學知識的學習，也是醫德品質和醫生素質的培養過程，激發學生學習動機[12]。加強了學生的動手能力、團隊合作意識的培養，提高臨牀思維能力[13]。
3.5調整考核內容
器官系統8門課程參照醫師資格醫學綜合考試大綱，考核基礎醫學綜合(解剖學、生理學、病理學、藥理學)和臨牀醫學綜合知識，題型採用A型和B型題，按照各學科在總論和各論中所佔的學時數分配比例命題組卷，如消化系統，成績按百分制考量，解剖學佔8%、生理學佔10%、病理學佔12%、藥理學佔16%，疾病佔54%;操作技能課程，基礎知識50%，操作佔50%。新的考核內容突出瞭解決臨牀實際問題的能力，強調了醫學整體觀和臨牀思維[14]。
3.6調整實習科室輪轉
為實現實習科室與器官系統課程延續，達到有效的對接，第3年臨牀實習安排在三甲醫院，實習時間共36周，必修科室32周：消化8周(消化內科、普外科)、呼吸8周(呼吸內科、胸外科)、循環4周(心血管內科)、泌尿生殖8周(泌尿外科、婦產科)、兒科4周;選修科室4周：急診、血液、內分泌、神內、腦外、骨科。
3.7激發學生主動學習和提高學習興趣
階段性教學反饋信息表明，教師逐步適應了器官系統課程教學，得到了學生的普遍歡迎，教學效果明顯提高。通過2012級器官系統教學的學生與傳統教學的學生在學習態度、專業熱愛程度進行比較，主動學習、學習興趣及課程興趣優於普通班，差異有統計學意義(P<0.05)。本校臨牀醫學專業器官系統教學模式是一個創新、探索的過程，沒有固定的模式可以遵循，從觀念到實踐都需要不斷地學習和探索。因此，在改革實踐的過程中還存在一些問題和不足，教師的教學觀念還比較落後，所需的人力、物力和財力較多，教學難度較大[15]。但改革的方案本身具有科學性、可行性。只要針對問題，根據其產生原因，進一步優化教學內容、改革教學方法、提高教學質量，就能為基層醫療衞生機構培養高素質技能型醫學人才。
參考文獻
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