病歷質控總結

總結是對某一階段的工作、學習或思想中的經驗或情況進行分析研究的書面材料，它可以明確下一步的工作方向，少走彎路，少犯錯誤，提高工作效益，讓我們來為自己寫一份總結吧。那麼你真的懂得怎麼寫總結嗎？下面是小編為大家整理的病歷質控總結，歡迎閲讀與收藏。

病歷質控總結1

針對過去一年的品質工作總結，從以下幾個方面來提升品質水平。

架構調整：

為了更好的發揮品質監督與保證工作，qa內部將原iqc,qe,qa(出貨檢查)以及ipqc四部分重新組合為三部分，分別為iqc，ipqc(製程監督與控制)，qa(品質保證，由原qe和qa人員組成)。呂廣付擅長qc管理，呂廣付不再擔任qe主任，而僅負責ipqc業務。qe和qa的保證工作直接向質控部經理負責。這樣就可以清晰的分為來料，製程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的qa保證工作。

2. 貫徹品質理念，提升品質意識：

貫徹品質理念，提升品質意識，我們採取加大培訓的力度，內容主要包括質量體系文件和品質理念的宣導。

3.提升品質專業技能能力：

培訓qa內部員工，提升整體的品質知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養有潛質的qe成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。

4.主抓品質目標的達成情況以及對策的有效性：

過程品質目標的達成情況是體現一個工廠製程能力的重要衡量標準，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰果是94.2%，本年度計劃達成95%。

5.提升來料質量水平:

由於過去的一年，我主要沉澱了基礎的管理以及內部事務和客户溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個年度裏，我將與問題較多，供貨較大的供應商進行系列的溝通，以穩定來料水平及提升供應商管理能力。

6.提升領導力和團隊協作能力：

通過培訓，學習，以及組織業餘興趣小組及活動等來增進同事間彼此瞭解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。

7.計劃增設qe一名：

由於公司的產品種類不斷增加，原qa組織架構中未單獨設立品質保證工作人員，都是以質量檢驗為基礎的組織架構，所以如果業務量上升的話，將擬招聘一名qe人員，要求是具備體系維護及環保專業技能。現有的一名qe尚在培訓中，由於其學習進度緩慢，恐一年內都無法獨立負責工作。另外一名環保qe技術員也是在學習中，考慮問題以及專業知識離我們的要求還相差很遠。

五、關於工作的其它建議：

1. 建議公司領導層召開部門經理會議，重述各部門之間的客户關係，以及強調各部門的責任和義務，並明確各部門對qa/ipqc發現問題具有不可爭辯的解決的義務，以改善現在的不好的情況，諸如“qa發現問題，責任部門部分同事會懷疑是qa造成的(當然或許會有，如果有，我發現一定會嚴肅處理。)或者“ipqc發現問題，導致發生口角”，這都是不好的現象，破壞了部門間的團結。

2. 建立品質管理基金。

建立品質管理基金的目的，主要是對那些對品質改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據事件影響程度給予一定的獎勵，當然這個項目必須要經過品質部門的驗收。具體事項有待領導批准後作進一步的策劃。

以上是質控部XX年的工作總結以及XX年的工作計劃，請領導批評指正。

病歷質控總結2

1、病歷書寫上存在塗改比較多，劉靖做得比較好。其他醫生或者護士都存在不同程度塗改。

2、護士質控應該由一個護士質控簽字。

3、護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫囑不相符合。

4、產科病歷存在問題：

1、臨時醫囑寫到長期醫囑上。

2、醫患溝通：第四、風險及防範措施與預後沒寫好。

5、部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要説那幾個方面。病歷塗改較多，你要把設計表格，把每個醫生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫生一張彙總表，後面有各項質控檢查的詳細記錄，發現每一個問題都應有記錄，人家才得服。

其他醫生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。後面的也一樣。開會時才好説，下次人家才好改正。

病歷質控總結3

20xx年度，質控科在院長、分管院長的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況。具體工作總結如下：

一、創建二甲等醫院工作

1、制定我院創建二級甲等醫院的實施方案，供全院進行討論，並認真組織實施。

2、組織召開二甲專題會議，認真學習“海南省二級綜合醫院評審標準”，並對“標準”進行責任分解分工。具體落實到責任領導和個人。3、指導全院各科室創二甲工作資料的收集、整理，製作統一的標籤。4、組織醫院創二甲中的二次自評，通過自評結果不斷完善科室工作，為二甲醫院創建成功提供保障。

5、協調各科室在創二甲的考核項目，督促創二甲工作按計劃推進。

二、制定醫療質量考核辦法

為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，提高醫療質量管理水平。我科制定下發了《臨牀醫療(醫技)質量考核方案》並且每月組織質控科人員對全院臨牀科室和醫技科室的考核方案進行檢查評分，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鈎。

三、環節質量的監控

質控科每個月定期對門診處方，全院臨牀科室運行病歷的環節部分，申請單及報告單，開展醫療質量檢查，重點落實十三項醫療質量核心制度。全年共檢查門診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發現丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份;對檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質量管理實施細則》規定的獎罰細則給予獎罰。20xx年8月至12月共檢查護理病歷213份，對檢查中存在的問題與護理部溝通反饋，並提出相關整改措施。

四、開展“抗菌藥物專項整治工作”

根據衞生部《20xx年醫院抗菌素臨牀應用專項整治活動方案》，質控科制定了本院《20xx年醫院抗菌素臨牀應用專項整治活動方案》，與各臨牀科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，醫生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫囑專項點評。每月定期檢查各臨牀科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據醫院實際情況制訂《抗菌藥物臨牀合理應用獎懲制度》，對不合理用藥的醫生和科室進行排名公示，扣發科室和個人當月績效工資，完成各項指標較好的科室和個人給予獎勵。

經過一年多的抗菌素臨牀應用專項整治活動，已取得明顯的效果，各項安全指標大部分超額完成，個別指標接近完成。

五、檢查有關規章制度的落實

定期對全院臨牀科室和醫技科室的醫療質量實施登記並進行檢查，對發現質量登記本未按要求完成者按標準扣除分值。

六、終末質量的監控

制定病歷歸檔制度及各項醫療指標，並按照相關規定進行監控人，各項指標都能按規定完成。

七、定期通報醫療質量及抗菌藥物臨牀合理檢查情況

每月定期對各項環節質量檢查及抗菌藥物臨牀合理檢查情況，彙總向全院通報。對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提示。

八、存在的問題

1、沒有每季度對醫療質量指標進行評估和原因分析。

2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。

3、臨牀路徑工作監管和督查工作不到位，對臨牀路徑的實施情況沒有定期彙總、分析。

病歷質控總結4

一、病歷抽查方法及評分標準説明

本次病歷質量抽查由醫務科、質控辦按每科隨機抽取20xx年歸檔病歷10份，原則上抽取醫院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執行。

二、抽查結果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內科系統：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規範的有內科二病區、內科四病區。

外科系統：第一名婦產科一病區平均得分94.00分；第二名外科一病區平均得分93.3分；第三名外科二病區平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發現多科室各種表格填寫不全和醫生漏籤問題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。

2、病史描述過於簡單，病程記錄前後矛盾，主要是本次發病相關的病史描述過於簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應用不規範；如內科二病區張xx入院血常規正常，醫囑用泰能藥物，病歷中並無相關原因性分析及藥敏細菌培養等；其原因還是主管醫生沒有掌握好抗生素的應用原則。

4、上級醫師查房內容包括補充的病史和體徵，診斷及依據、鑑別診斷分析、診療計劃等流於形式，過於簡單，或者過於繁瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平；有的還有複製病歷現象；此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒有從根本上認識三級查房的重要性

5、術前準備情況的記錄不完善；術後首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細緻。其原因是工作不嚴謹，缺乏細緻，是引起不必要醫療糾紛的隱患。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習並切實落實《河北省住院病歷書寫基本規範實施細則》。

3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鈎。對質量較差的病歷將予以通報批評，並責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利於整改。

病歷質控總結5

一、存在問題：

1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫師簽字難辨醫學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮塗改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的.地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫師簽字，手術記錄的主刀簽字，上級醫師查房記錄等。查運行病歷時發現病歷書寫不及時。2、入院記錄：病史過於簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病後診療經過及結果，有的不描述與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體徵的描述，重要的陰性體徵忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理徵不查，專科檢查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規範，診斷簡寫現象存在。

3、首程辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷鑑別診斷內容不確切依據不充分有的無鑑別診斷或寫“無需鑑別”診療計劃不全面達不到診療規範要求主要的診療措施未述及如清創縫合等。使用中藥未寫明煎服法。

4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體温達39度，病程

年第三季度病歷書寫質控總結無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，有的已執行但未記錄過程或處理結果，個別會診病程中不記錄會診意見，無結論或處理執行情況，個別會診單中請會診部分空白。三級查房不及時，流於形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過於簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術前討論，應該討論的疑難危重病例不討論。各種協議書和申請單書寫過於簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現象，出院小結中不描述拆線和刀口癒合情況。實習、進修及無執業醫師資格的試用期醫師寫的病程記錄無上級醫師簽名。告知義務記錄不全：病人私自離院，醫務人員不知。

5、病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫師對病情評估制度執行不到位，報病重病人應3天進行1次病情評估，個別醫師病情評估內涵不到位，缺乏描述病情的轉歸、診療方案的調整、下一步採取治療措施等內容。

6、出院記錄；診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術治療”，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要複診的病人不寫隨診期限等。

7、醫囑：有的醫囑內容不全，病重病人不下病重醫囑，有的沒有病理醫囑，醫囑修改不及時，如禁食醫囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫囑無執行者簽名。

8、各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫囑無相應的檢查報告單。

9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。

二、改進措施

（一）加強質控力度，各臨牀科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心。

（二）積極加強業務學習，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規範和技術操作規程，嚴格按照《安徽省中醫病歷書寫基本規範》的要求書寫病歷，全面提高我院醫療水平。醫院今後將加大檢查力度，對不規範情況按照《亳州市中醫醫院病歷質量管理制度》對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨牀科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

（三）各科主任應加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

（四）、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流於形式，要認真審閲並修改後方可簽名，才能提高病歷質量。

（五）應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流於形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的准入，杜絕越級手術的情況發生。

（六）應按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。