日子如同白駒過隙，我們的工作又進入新的階段，為了今後更好的工作發展，不妨坐下來好好寫寫計劃吧。相信大家又在為寫計劃犯愁了吧？下面是小編幫大家整理的慢性病防治工作計劃，歡迎閲讀與收藏。
慢性病防治工作計劃1
我院根據《國家基本公共衞生服務規範（20xx年版）》和《陝西省促進基本公共衞生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衞生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人羣高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衞生室就診時測量血壓。
2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，後預約其複查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。
3、建設高危人羣每年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
4、對原發性高血壓患者，我們鎮衞生院、村衞生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內容中關於II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，並對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衞生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等症狀時需緊急轉診，對於緊急轉診者，我們衞生院應在2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。
5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規範各項工作並將信息的建立與規範化管理緊密結合起來。
慢性病防治工作計劃2
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣眾的身體健康，根據《國家基本公共衞生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、 工作目標
紮實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
（一） 高血壓工作目標
1、 發現並登記高血壓患者800餘名；
2、 對至少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；
3、 發現並至少登記高危人羣100名；
4、 高危人羣每年至少測血壓1次的比例達50%；
5、 高危人羣的干預有記錄及效果評價；
6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；
7、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者240名；
2、至少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；
3、發現並登記高危人羣30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人羣防治知識知曉率達60%；
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、 主要內容和工作任務
1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衞生室為單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入户隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範開展自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的'健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動態管理率達10%以上。
3、加強慢病監測報告工作。中心及村衞生室要落實門診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加併發症隨訪內容，對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。
4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規範化管理情況、控制情況、併發症發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
三、 培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衞生室的鄉醫進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
四、 評估
1、 過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、 效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
五、 督導和考核
1、我中心負責對轄區內的村衞生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衞生室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制定，加強自我檢查。
慢性病防治工作計劃3
按照《國家基本公共衞生服務規範（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監測、全民健康生活方式行動、示範單元創建等工作，現將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：
一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作
積極開展對公衞工作人員及村醫的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衞人員開展一次慢病防治工作現狀的知識講座，讓其瞭解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經濟負擔，從而有利於慢病防治政策開發及工作開展。
二、加強慢性病監測，進一步提高慢病監測質量
加強慢性病監測工作，進一步提高慢病監測質量。在死因監測工作中，要求全鎮10個村衞生室嚴格按照死因監測中的相關工作規範，正確填寫醫學死亡證明書並按規定時間上交到我院進行網絡直報。與此同時，規範村醫對新發腫瘤紙質版報告的填寫，保質保量地完成新發腫瘤監測工作任務；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衞生室對新發的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿病）的信息。
三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康雲陽平台
健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年，我鎮將繼續在全鎮的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20xx年開展宣傳活動12期。
四、搞好社區慢病管理工作探索慢病高危人羣干預模式
嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規範》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規範》的內容，要求各村衞生室繼續加大對轄區慢病患者的發現率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規範管理率與控制率；積極利用轄區家庭醫生的建立，探索慢病高危人羣干預模式，對以户為單位的高危人羣實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發生。
五、加強慢病防治工作業務培訓、指導與督導考核
在慢病監測工作，有針對性地開展死因監測、新發腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區慢病管理中，加大對片區內鄉鎮衞生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。
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