篇一：聽證申請書
你局 行政處罰通知書收悉。因對你局告知書所認定的行政處罰事實、理由和依據持有異議，現根據《行政處罰法》第四十二條的有關規定要求組織聽證。
(單位或個人簽章)
年 月 日
《聽證申請書》填寫説明：
1、本申請書依據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條規定設置；
2、適用範圍：對納税人、扣繳義務人等作出税務行政處罰後，被處罰單位提出聽證申請時使用；
3、填寫要求：
“ ”處：分別填寫作出行政處罰行政機關名稱和處罰文書文號。
4、本申請書為A4豎式一式兩份，一份税務機關留存，一份裝入税務檔案。
篇二：行政處罰聽證申請書201*0820
申請人：XXX，男，漢族，XXX年XXX月XXX日出生，家住德陽市德興鎮。
請求事項：
請求貴局擬以XXXXXXXX號對申請人的行政處罰舉行聽證。 事實與理由：
患者於201*年8月8日因嚴重感冒在本人處就診，診斷患者病症為：咳嗽很厲害，氣緊、胸悶，患者自稱無過敏病史和其他疑難雜症。本人按感冒為患者輸液，輸液過程中多次查看並詢問患者有無不良反應，患者均表示無任何不良應，輸液後患者感覺效果比較好，於8月9日再次要求繼續輸液治療，本人仍按頭天藥物輸液，輸液過程中患者仍無任何不良症狀，輸完後患者獨自走回家，回家後約20分鐘感覺氣緊、胸悶，便在其家人的陪同下來到本診所，本人及時作了必要的搶救措施，但效果不好，就馬上配合其家人將患者送至XXX人民醫院搶救。本人四處借錢墊付醫療費用共計人民幣22700元（貳萬貳仟柒佰元整），並主動要求與患者家人陪護，隨時打電話關注患者病情。患者經XXX人民醫院全力搶救無效於201*年8月10日逝世。
患者家人於201*年8月10日向XXX派出所和XXX衞生局報案，本人積極配合XXX派出所和XXX衞生局進行調查與取證。患者去世後，為查清患者死亡的真實原因，以便確定責任，本人向死者家屬申請屍檢，但死者家屬拒絕，其理由是：既然去世了，按農村風俗，不想再
驚動死者，更想讓死者殘缺不全。本人表示理解並尊重死者家人協商解決此次糾紛的要求，雙方分別於8月12日、13日和15日在平等自願的基礎上，本着實事求是原則進行多次協商達成一致意見，本人一次性向死者家人支付死亡補償金共計人民幣202700元（貳拾萬零貳仟柒佰元整），此費用包括不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、喪葬費等所有費用。雙方於8月16日簽訂協議一次性解決此糾紛，雙方承諾永不反悔。
患者家人對本人這種積極配合、態度誠懇、敢於擔當的職業素養表示認同，積極主動地配合本人於8月16日到XXX西華派出所備案並辦理案件撤銷事宜，於8月18日配合本人到XXX衞生局備案並辦理案件撤銷事宜。
XXX衞生局根據事故調查情況於8月18日擬對本人進行人民幣5萬元的行政處罰。本人覺得處罰過重，理由如下：
首先，本人確實是對症下藥，各位領導都是醫療方面的專家，這些藥物對患者致死的可能是非常小的，估計是患者身體其它疾病引起的突發事件。由於死者家人拒絕屍檢，無法查明導致死亡的真正原因，當然無法確定“因果”關係。
其次，事故發生後，本人積極主動配合患者家人送醫院及時搶救，主動墊付醫療費用，主動要求陪護並隨時關注患者治療情況。患者去世後，本人尊重死者家人不屍檢進行協商解決的要求，以最大限度的讓步來平息糾紛、安撫死者家人，將矛盾糾紛化解在底層。
再次，本人家庭經濟十分困難，基本上靠本人微薄收入支撐，生活壓力可以説是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話，無疑是雪上加霜。
此次事故死亡補償金20餘萬元對於本人家庭而言確實是個天文數字。前妻兩年前因做腦瘤手術但去世後的醫療、安葬等欠帳至今未還清；與現在妻子的兒子1歲半了，因為未繳超生罰款至今未上户，將直接影響小孩入學；老父親快80歲了，丈母孃也快70歲了，兩位老人身體狀況一直不太好，長期需要贍養和治療。
本人湊齊第一筆補償金10萬元可以説是苦苦求遍所有的親朋好友，東拼西湊才勉強支付。後面兩筆共計8萬元補償金真不知道怎樣拼湊，不過既然協商好了，不論付出何種代價都必須按時付清。這種債台高築的日子不知何年才是頭，我真擔心自己能否撐得住。
最後，此次事故給本人的教訓是慘痛的， 本人追悔莫及，真是得不償失。本人一定認真吸取教訓，深刻反省，將此次教訓作為人生的警鐘，同時虛心接受衞生局各級領導的忠告和建議，堅決改行從事其他合法工作，雖然本人年齡快50歲了，學習其他技能有很大的難度，但本人相信只要能堅持不懈、吃苦耐勞，一定能擔起沉重的家庭擔子。
綜上所述，本人懇請貴局就擬對本人作出的行政處罰舉行聽證，並能結合本人在此次事故中態度誠懇、敢於擔當，竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實際困難，且屬首次當然也是最後一次的情況，請貴局各級領導從輕或減輕對本人的行政處罰。
此致
申請人：XXX
二〇一*年八月二十日
篇三：行政處罰聽證申請書
申請人：***。 法定代表人：＿＿＿＿＿ 電話：＿＿＿＿＿＿＿＿
申請事項：
我司對貴所擬以201*年3月26日出具的《交通違法行為通知書》對申請人做出的行政處罰有異議，特依照《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規定申請舉行聽證。
事實與理由：
在此次貴所實施的道路運輸檢查過程中，因貴所認為申請人所有的`車牌號為蘇ARZ516號的車輛無道路運輸證，而對該車進行了暫扣，並向申請人出具了《交通違法行為通知書》，擬給予申請人壹萬元整的行政處罰。但蘇ARZ516號車並非為申請人從事道路運輸經營活動的營運車輛，無需辦理運輸證，且貴所出具的《交通違法行為通知書》所認定的申請人主體錯誤。因此，申請人並未違反《中華人民共和國道路運輸條例》的相關規定。申請人對貴所擬作出的行政處罰決定有異議。
綜上所述，申請人懇請貴所就擬作出的行政處罰舉行聽證，並能結合具體的實際情況，撤銷對申請人的行政處罰。
此致
***
*** 201*年3月29日 申請人：
文萃咖
