工傷認定行政複議申請書

在眼下市場經濟活躍的社會，申請書使用的情況越來越多，請注意不同種類的申請書有着不同的格式。那麼申請書應該怎麼寫才合適呢？以下是小編精心整理的工傷認定行政複議申請書，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

工傷認定行政複議申請書1

申請人：xxx

性別：女

年齡： 歲

單位：

職業：

住址：xxxxx市xxx區xxx小區 120 幢 35號

被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局

地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號

法定代表人：xxx 職務：

申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷

認定結論通知書》（2011x勞工傷認326號）具體行政行為，向xxxxx市xx提出複議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實及理由：

我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工，x年x月被借調至xxxxx市xxx區xxxx單位，從事xx崗位工作。2011年3月13日上午10時30分許，在xxxx單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，xxxx單位、xx公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本着人道主義精神積極採取措施救，最終王xx於2011年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。

xx公司於2011年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王xx在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同 認定工傷範圍。

我認為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；二、王xx突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。

王xx的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王xx在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的.全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王xx發病155小時之後死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2

所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王xx的妻子，我申請xxxxx市xx撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（2011）x勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。

xxxxx市xx

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　年 月 日

工傷認定行政複議申請書2

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯繫方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

被申請人：名稱，地址，聯繫方式，法定代表人姓名、職務

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政複議。

複議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：

________________________________________

________________________________________

主要事實和理由：

_________________________________________

此致

（勞動保障複議機關名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年 月 日

工傷認定行政複議申請書3

申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經理。

被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市xx提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

[20xx]1620號)。

事實及理由：

xxx於20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在2013年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間幹活時受傷，請求認定工傷。

xx市人力資源和社會保障局受理該案件後，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬於證人證言，xx市人力資源和社會保障局若採納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由於其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概

率非常大，其客觀真實性和連貫性侷限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被採信。據此，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬於《中華人民共和國行政複議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政複議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

綜上，懇請複議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。

此致

xx市xx

　　申請人（公章）：xx市xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日