工傷賠償申請書參考樣本

工傷賠償申請書如何寫?工傷賠償的計算是如何的?下面請看本站小編給大家整理收集的工傷賠償申請書參考樣本，希望對大家有幫助。

　　工傷賠償申請書參考樣本1

申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李**　　 職務：董事長

電話：********　　 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　北京市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷賠償申請書參考樣本2

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生於XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委託代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.

事實及理由:XXX公司於XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX於XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

　　XXXXXX勞動和社會保障局

　　申請人:XXX

　　二OxX年XX月XX日

工傷賠償的計算

發生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金。

一、喪葬補助金

《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統籌地區上年度職工月平均工資。

注：該標準一般可以在網上查詢，當地人社部門也可以查詢，統籌地區一般以地級市為單位。

公式：喪葬補助金=6個月×統籌地區上年度職工月平均工資。

二、供養親屬撫卹金

(一)什麼是供養親屬撫卹金

供養親屬撫卹金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，按照職工本人工資的一定比例發給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維繫，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應當得到賠償。

(二)供養親屬的範圍

根據我國原勞動保障部2004年實施的《因工死亡職工供養親屬範圍規定》第二條規定，因工死亡職工供養親屬範圍包括職工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關係的繼子女，還包括遺腹子女; 父母包括生父母、養父母和有撫養關係的'繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關係繼兄弟姐妹。

(三)申請供養親屬撫卹金的條件

依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，並有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫卹金：

1、完全喪失勞動能力的;

2、工亡職工配偶男年滿60週歲、女年滿55週歲的;

3、工亡職工父母男年滿60週歲、女年滿55週歲的;

4、工亡職工子女未滿18週歲的;

5、工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60週歲，祖母、外祖母年滿55週歲的;

6、工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18週歲的;

7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18週歲的。

領取撫卹金人員有下列情形之一的，停止享受撫卹金待遇：

1、年滿18週歲且未完全喪失勞動能力的;

2、就業或參軍的;

3、工亡職工配偶再婚的;

4、被他人或組織收養的;

5、死亡的。

領取撫卹金的人員，在被判刑收監執行期間，停止享受撫卹金待遇。刑滿釋放仍符合領取撫卹金資格的，按規定的標準享受撫卹金。

(四)供養親屬撫卹金的計算公式

1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，並且完全喪失勞動能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60週歲、女年滿55週歲。

公式：供養親屬撫卹金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%

2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。

公式：供養親屬撫卹金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%

3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養親屬撫卹金，則核定的各供養親屬的撫卹金之和不應高於因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算。

(五)供養親屬撫卹金的計算時限

在我國目前的勞動保障領域沒有專門出台計算工亡時限的法律法規，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八週歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五週歲以上的，按五年計算(80預期壽命)。例如：

1、甲10週歲，他父親或母親一方因工死亡，月平工資為2000元/月，他能得到其父或母工亡供養親屬撫卹金為2000元/月×30%×12個月×8年=57600元

2、若甲50週歲，無勞動能力，其丈夫工亡，她能得到的供養親屬撫卹金年限實際為20年，

3、若甲65週歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫卹金年限實際為15年

4、若若甲76週歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫卹金年限實際為5年

三、一次性工亡補助金

標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

2017年全國統一為67.232萬元。

傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金。