醫保人員管理制度

一、什麼是醫保

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用後，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。

基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。

二、醫保人員管理制度

在日新月異的現代社會中，各種制度頻頻出現，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有着十分重要的作用。那麼擬定製度真的很難嗎？下面是小編精心整理的醫保人員管理制度，僅供參考，歡迎大家閲讀。

醫保人員管理制度1

為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衞生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規範我院的醫保管理工作制度，醫院醫保工作制度。

一、就醫管理

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

3、嚴格執行陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先徵得病人或家屬的同意並簽字。未徵得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批後，方可有效。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架鬥毆、工傷等非醫保基金支付範圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規範齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核准手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批准手續。

9、嚴格按照《陝西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付範圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內，自費藥品佔參保人員總藥品費用的10%以內。

二、醫保用藥管理

1、嚴格按《陝西省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神並癌症、糖尿並冠心病）不超過一個月量，並應在處方上註明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，並在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬於出院帶藥範圍。

4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，併到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應症使用。使用蛋白類製品應達到規定生化指標，並經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相複方（二味或二味飲片）。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核准的特殊病種申請單，並按申請單中核準的檢查、用藥範圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

三、費用結算管理

1、嚴格按《陝西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯繫，查明原則保證結算數據的正確性。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓後上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許採用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功後，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核准的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥範圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，並核對無誤後才能辦理出院手續，以保證上載的數據完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，並及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

四、計算機系統維護管理

1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出台時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，並限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查上載下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

4、醫院上載下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上載下載進程，導致數據不能及時上載下載，影響參保人員個人賬户。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

醫保人員管理制度2

（一）機構管理

1、建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），並配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

3、貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。

4、監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。

5、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，並有相關記錄。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公佈舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）醫療管理制度

1、嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規範。

3、藥品使用需嚴格掌握適應症。

4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5、出院帶藥嚴格按規定執行。

（三）患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。

①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。

②患者入院後，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入並執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

④醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰並追究科室負責人責任。

（四）藥房管理制度

1、嚴格執行國家發改委制定公佈的藥品零售價格和廣西壯族自治區集中採購價格，按醫院藥品採購供應制度採購藥品。

2、公佈本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

3、確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（五）財務管理制度

1、認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，並按醫保規定提供相關資料。

3、新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。

4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5、對收費操作上發現的問題，做到及時處理，並有相關處理記錄。

6、參保人員出院結帳後，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（六）信息管理制度

1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。

2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3、信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。

4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。

三、醫療機構安全生產管理制度內容（精選5篇）

管理制度是實施一定的管理行為的依據，是社會再生產過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。以下是小編為大家收集的醫療機構安全生產管理制度內容（精選5篇），希望對大家有所幫助。

醫療機構安全生產管理制度內容1

1、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神聖職責。

2、遵守法律、法規，遵守技術操作規範。

3、對急危患者，應到採取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

4、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。

5、對醫療設備、電源、氧氣定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

6、消防設備定期檢查。

7、定期對職工進行安全教育。

8、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。

醫療機構安全生產管理制度內容2

一、守法遵規，嚴格執行標準

（一）遵守法律規定。各級各類醫療機構要嚴格遵守《消防法》《安全生產法》《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》等法律法規。

（二）執行相關強制性消防標準。貫徹執行《WS308醫療機構消防安全管理》和《GA654人員密集場所消防安全管理》等強制性消防標準。

（三）規範消防行為。建立健全消防安全自查、火災隱患自除、消防責任自負以及自我管理、自我評估、自我提升的工作機制，全面確保本單位消防安全。

二、落實責任，加強組織領導

（一）落實主體責任。貫徹《國務院關於加強和改進消防工作的意見》、消防安全責任制及實施辦法，全面實行“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”制度，落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，建立逐級消防安全責任制，明確各崗位消防安全職責，層層簽訂責任書。公立醫療機構黨政主要負責人，其它醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人是本單位消防安全第一責任人，對本單位消防安全全面負責。主管消防安全的負責人是單位的消防安全管理人，領導班子其他成員對分管範圍內的消防安全負領導責任。

（二）明確責任部門。明確承擔消防安全管理工作的'機構和消防安全管理人，負責本單位的消防安全管理工作，負責制訂和落實年度消防工作計劃，組織開展防火巡查、檢查、隱患排查和監督整改，加強宣傳教育培訓、應急疏散演練、督導考核等。按照《醫療衞生機構災害事故防範和應急處置指導意見》要求，切實做好各項防範和應急處置工作。

（三）履行消防職責。各部門（科室）要履行消防安全主體責任，主要負責人為本部門（科室）消防安全第一責任人，設立消防安全員。全體職工履行崗位消防安全職責，做好本部門（科室）消防安全管理各項工作。

三、防患未然，堅持日常巡查

（一）堅持日常巡查。醫療機構應當明確消防巡查人員和重點巡查部位，每日組織開展防火巡查並填寫巡查記錄表。住院區及門診區在白天至少巡查2次，住院區及急診區在夜間至少巡查2次，其他場所每日至少巡查1次，對發現的問題應當當場處理或及時上報。

各部門（科室）的消防安全員要堅持日巡查並填寫記錄表。兩人以上的工作場所，無值班的部門（科室），每天最後離開的人員要對本部門（科室）相關場所的消防安全進行檢查並簽字確認。

應當根據實際情況相應加大巡查頻次和力度。

（二）突出巡查重點。

1.用火、用電、用油、用氣等有無違章情況；

2.安全出口、消防通道是否暢通，安全疏散指示標識、應急照明系統是否完好；

3.消防報警、滅火系統和其他消防設施、器材以及消防安全標識是否完好、有效，常閉式防火門是否關閉，防火捲簾下是否堆放物品；

4.消防控制室、住院區、門（急）診區、手術室、病理科、檢驗科、實驗室、高壓氧艙、庫房、供氧站、膠片室、鍋爐房、發電機房、配電房、廚房、地下空間、停車場、宿舍等重點部位人員是否在崗履職；

5．醫療機構內施工場所消防安全情況。

（三）嚴格規範消防控制室工作。

消防值班人員應當持有消防行業特有工種職業資格證書。消防控制室實行24小時值班制度，每班不少於2人。應當確保自動消防設施處於正常工作狀態。接到火警信號後，應當以最快方式進行確認，確認發生火災後應當確保聯動控制開關處於自動狀態，同時撥打“119”報警並啟動應急處置程序。

四、檢查整改，及時消除隱患

（一）開展防火安全檢查。每月和重要節假日、重大活動前至少組織1次防火檢查和消防設施聯動運行測試，建立和實施消防設施日常維護保養制度，對發現的安全隱患和問題立即督促整改。

（二）突出檢查重點

1.重點工種工作人員以及全體醫護人員消防安全知識和基本技能掌握情況；

2.消防安全工作制度落實情況以及日常防火巡查工作落實情況，之前巡查發現問題的整改情況；

3.電力設備、醫療設備、辦公電器、生活電器管理和使用部門消防安全責任落實情況;

4.消防設施設備運行和維護保養情況；

5.消防控制室日常工作情況，消防安全重點部位日常管理情況；

6.電氣線路、燃氣管道、廚房煙道等定期檢查情況；

7.病理科、檢驗科及各種實驗室內易燃易爆等危險品的管理情況；

8.火災隱患整改和動火管理、臨時用電等日常防範措施落實情況；

9.裝修、改造、施工單位向醫療機構的消防安全管理部門備案和簽訂安全責任書情況。

（三）消除安全隱患。建立消防安全隱患信息檔案和台賬，形成隱患目錄，並在單位內部公示。隱患治理要實行報告、登記、整改、銷號的一系列閉環管理，確保整改責任、資金、措施、期限和應急預案“五落實”。

五、劃定紅線，嚴禁違規行為

（一）嚴禁使用未經消防行政許可或者不符合消防技術標準要求的建築物及場所，嚴禁違規新建、擴建、改建不符合消防安全標準的構築物（含室內外裝修、建築保温、用途變更等）。

（二）嚴禁採用夾芯材料燃燒性能低於A級的彩鋼板作為建築材料。

（三）嚴禁擅自停用關閉消防設備設施以及埋壓圈佔消火栓，嚴禁設置影響疏散逃生和滅火救援的鐵柵欄，嚴禁鎖閉堵塞安全出口、佔用消防通道和撲救場地。

（四）嚴禁違反酒精等易燃易爆危險品的使用管理規範，嚴禁違規儲存、使用危險品，嚴禁在病房樓等人員密集場所使用液化石油氣和天然氣，嚴禁違規使用明火，嚴禁在非吸煙區吸煙。

（五）嚴禁私拉亂接電氣線路、超負荷用電，嚴禁使用非醫療需要的電爐、熱得快等大功率電器。

（六）嚴禁電動自行車（蓄電池）在室內和樓道內存放、充電。

六、羣防羣治，狠抓培訓演練

（一）醫療機構要加強對全體員工（包括在編人員、學生、實習生、進修生、規培生、合同制人員、工勤人員等）的消防安全宣傳教育培訓，職工受訓率必須達到100%，每半年至少開展1次滅火和應急疏散演練。

（二）應當對新職工和轉崗職工進行崗前消防知識培訓，對住院患者和陪護人員及時開展消防安全提示。

（三）監督第三方服務公司履行消防安全管理職責，做好消防安全宣傳教育培訓演練等工作，受訓率必須達到100%。

（四）人人掌握消防常識，會查找火災隱患、會撲救初起火災、會組織人員疏散逃生、會開展消防安全宣傳教育，掌握消防設施器材使用方法和逃生自救技能。

（五）結合老、弱、病、殘、孕、幼的認知和行動特點，制定針對性強的滅火和應急疏散預案，明確每班次、各崗位人員及其報警、疏散和撲救初起火災的職責，並每半年至少演練1次。配備相應的輪椅、擔架等疏散工具，對無自理能力和行動不便的患者逐一明確疏散救護人員。

（六）醫療機構消防安全重點單位應當根據需要設立微型消防站，配備必要的人員和消防器材，並定期進行培訓和演練。

七、加大投入，改善設備設施

（一）醫療機構要確保消防投入，保障消防所需經費，持續加強人防、技防和物防建設。

（二）持續加大消防安全基礎設施建設，按照國家和行業標準配置消防設施、器材，並定期進行維護保養和檢測，確保靈敏、可靠，有效運行。主要消防設施設備上應當張貼維護保養、檢測情況記錄卡。

（三）設有自動消防設施的醫療機構，每年應當至少檢測1次。屬於火災高危單位的，應當每年至少開展1次消防安全評估，針對評估結果加強和改進消防工作。

（四）消防設施器材要設置規範醒目的標識，用文字或圖例標明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重點部位應當設置警示提示標識。

（五）確保報警系統和應急照明的齊全、靈敏、有效。

（六）推進“智慧消防”建設，促進信息化與消防業務融合，提高醫療機構火災預警和防控能力。

八、建章立制，加強隊伍建設

（一）醫療機構黨政領導班子每年專題研究消防安全工作不少於1次，領導班子成員每人每年帶隊檢查消防安全不少於1次。

（二）制定完善消防安全規章制度，及時總結實踐中的好經驗、好做法，提煉固化為規章制度和操作標準。

（三）對消防工作人員和消防安全員進行經常性的業務培訓、崗位培訓、法規培訓，切實增強消防技能，提高工作水平。

（四）關心愛護消防工作一線人員，不斷改善工作環境，依法依規保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培養及交流使用力度。

九、強化管理，嚴格考核獎懲

（一）醫療機構要認真遵守本規定，自覺接受各級衞生健康行政部門、中醫藥主管部門和消防救援機構的檢查指導，持續加強本單位的消防安全工作。

（二）對本單位發生的火災事故要如實、及時上報衞生健康行政部門、中醫藥主管部門以及消防救援機構，不得遲報、瞞報和漏報。

（三）建立風險管理和隱患排查治理雙重預防機制，主動研究分析各地各類典型火災事故案例，深刻汲取經驗教訓，舉一反三，嚴防類似事故發生。

（四）按照國務院辦公廳和國家衞生健康委消防工作相關考核辦法，將消防工作情況納入單位年度考評內容。

（五）科學制訂和實施獎勵制度，每年對成績突出的部門和個人進行表揚和獎勵。建立消防安全管理約談機制，對未依法履行職責或違反單位消防安全制度並造成損失的責任人員和部門負責人嚴肅處理。

醫療機構安全生產管理制度內容3

一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復甦技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復甦搶救的設備和藥品。

二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期症狀的識別能力。

三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。

四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

五、嚴格執行母乳餵養有關規定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，並認真核對，確認無誤。

七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，並對接收人身份進行有效識別。

八、規範新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證後，由醫護人員和家屬簽字確認，並記錄新生兒出入院時間。

九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染髮生風險。

十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

十一、對於無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，並記錄安置結果。

十二、對於死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，並加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。

對於有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構徵得產婦或其他監護人等同意後，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字並配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。

違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

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