致XX：
我，XX(姓名等)，就我所購買的XX公司普通股票的XX一筆利益在此聲明：
根據加利福尼亞州股票發行免税規定，我有資格購買這些股票，原因為：
我是公司的經理、高級管理官員中發起人，或我在公司任職，職責和權力幾乎等同公司的負責官員。
我過去與公司、公司的一個或多個經理、高級管理官員或負責人員有過個人或業務關係，其性質和期限使我瞭解了與我有關係的個人(包括公司)的名聲、業務能力以及商務和金融的總狀況。
鑑於我在業務和/或金融領域的經驗，我有能力保護自己與購買上述股票有關的權益。
我符合《加利福尼亞法規全書》第10篇第260，102，13(E)條和第260，102，13(G)條所規定的有關投資、資本淨值或個人所得的一個要件要求，還符合該篇第260，102，13(E)(1)-(3)條附加要件中的一條規定。
鑑於在此被我指定作為我購買股票業務顧問的XX所具有的業務和金融經驗，我有能力保護自己與購買上述股票有關的權益。
股東權益聲明書範文：業務顧問聲明
XX特此聲明：
我被XX聘為業務顧問，且就在XX購買XX普通股票一事向他或她提供過有關投資的建議。
充當XX是我通常業務的一部分，我常常替他人提供投資建議或幫助他人決策，且經常因此種服務而接受特別或按相關服務而支付的報酬。
我獨立於公司，且不接受公司或公司任何子公司或銷售代理人的報酬，不論是直接或間接的。我現在沒有，將來也不會(A)與公司有僱傭關係，不論是以僱員、僱主、獨立經營承包商或委託人身份;(B)有超過公司證券1%的公司、其子公司或銷售代理人的證券的實際所有權;或(C)與公司有諸如我控制公司，我受公司控制，或與公司共同受控制之類的關係，及更為具體地説，具有諸如我有權直接或間接指導或導致指導公司的管理、政策或行為的關係。
日期： 業務顧問(簽字)
我是其它股票購買人的配偶、親屬、或配偶的親屬，與該購買人具有同一居所。
我聲明，我買股票是為了自己投資，而不是為了出售這些股票。我知道這些股票沒有按任何州或聯邦證券法取得資格或登記，也知道如不按法規取得資格或登記，或法律顧問沒有令公司相信可以不取得此種資格或進行登記，這些股票便可能不能轉讓或不能以其它方式予以處置。
我未曾收到任何有關出售上述公司股票的'廣告或一般的兜售宣傳品。
在簽署此文件前我聲明，我已經獲得，或被給予有關購買股票的所有重要情況，包括公司的所有財政和書面資料，及股票銷售的條件規定，我已經得到機會，就股票銷售的額外條件或其它我和我的業務顧問(如果我任命有顧問)為保護我在股票購買交易中的利益而認為有必要了解的信息進行了諮詢和得到了回答。
日期： 簽名：
文萃咖
