委託書編號 運單編號 日期 運輸方式： □門到門□門到堆場□堆場到門 □堆場到堆場 □其他船名/航次： 起運地點：到達港： 託運人（全稱）: 收貨人（全稱）:裝貨地址：送貨地址： 聯繫人及電話： 聯繫人及電話：
聲明條款：
① 承運人與託運人、收貨人之間的權利、義務和責任界限適用《國內水路貨物運輸規則》、《港口貨物作業規則》等我國法律法規的有關規定。
② 託運人簽署本委託書時已視受託人為其代理人，並委託受託人代辦沿海運輸、公路運輸、碼頭操作及相關費用的'結算等手續。自甲方貨物裝上乙方指派車輛後，其貨物保管之責隨之轉到乙方，乙方在運輸途中發生貨物丟失或損毀、污染、被雨淋濕或受潮、包括整車被盜的均由乙方承擔賠償責任並通知甲方;保險事宜由乙方自行承擔;甲方有責任協助提供乙方理賠所需的相關材料，如因乙方處理不及時所造成的經濟損失由乙方承擔。
③ 如因乙方非不可抗力原因造成甲方客户不能按時收到貨物，或因不可抗力原因造成到貨延誤而乙方未及時通知甲方及時處理的，乙方應承擔甲方由此產生的損失。
④ 託運人在受託人將貨物安全送到後，在雙方約定的時間內一次性付清全部運雜費。
⑤ 託運書傳真件有效
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