甲方：
乙方（傷者）： ，女，身份證號碼： 。
監護人： ，身份證號碼： ，系傷者 。
乙方於 年 月 日在甲方經營的XX項目遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，並結合受傷情形，雙方本着平等協商、互諒互讓的.原則，經協商達成協議如下：
一、甲方願一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。
二、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。
甲方：（蓋章） 乙方：
日期：年月日
文萃咖
