甲方(遺贈人)：×××(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：×××(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：
一、甲方所有的×××(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡後贈送給乙方。其所有權的.證明為：(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。
二、乙方應於每月十日前給付甲方生活費××元，醫療補助費××元(可以約定其他費用)。
三、乙方應在甲方去世後三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。
四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。
五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續三個月不給付費用的，甲方有權終止協議。
六、本協議自××日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方：×××(簽字、蓋章)
乙方：×××(簽字、蓋章)
×年×月×日
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