平安養老保險股份有限公司：
本人（姓名）（身份證號碼）系單位（保單號）下所載之：□被保險人□被保險人之法定代理人 □指定受益人 □繼承人 □其他
現根據貴公司規定全權委託先生/小姐（身份證號碼：）
在年月日至年月日持本授權人身份證件，以本人名義前往貴公司就本合同辦理 □理賠 □給付申請 □退保申請 □代領保險金 □其他
委託人聲明：
第一、 受託人保證授權人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受託人自願承擔相應責任；
第二、 受託人在授權有效期內代為辦理委託，嚴格遵循授權人的真實意願，所實施的行為如超出授 權範圍。受託人自願承擔相應責任。
授權人簽名： 授權人證件號碼： 聯繫電話：受託人簽名： 受託人證件號碼： 聯繫電話：
並委託中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司 分公司（以下簡稱保險 人）在理賠案件結案後或給付辦妥後將保險金轉賬至如下賬户，轉賬給付彙總信息如下： 如保險金經受益人授權要求轉賬至投保單位賬户，請投保單位對以上轉賬信息進行蓋章確認。
授權人聲明：本被保險人（或經被保險人同意之委託代理人或其法定代理人）作為授權人，已仔細核對上述轉賬給付信息無誤，並同意發生下述情況時，由授權人自行承擔責任：
1、若授權人所提供的'授權書賬號錯誤，而導致保險人無法轉入或錯誤轉入他人賬號；
2、若授權人所提供的授權書賬號由於非保險人或非銀行原因被註銷，導致轉賬給付失敗；
3、若被保險人遺失轉賬賬户後未及時通知保險人、並重新授權，導致保險人按遺失賬號轉入或轉賬給付失敗；
授權人簽章：
投保單位簽章：
證件號碼：
單位經辦人簽章：
聯繫電話：
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