摘 要：目的：瞭解消化道各部分真菌的分佈情況並比較現有檢查方法的診斷價值。方法：隨機抽取行胃鏡檢查的患者，取其咽部、食管、胃液、胃竇的標本行真菌塗片和培養，並用科馬嘉顯色法鑑定菌種。結果：共檢測66例患者，21例發現真菌，其中白色念珠菌19例，光滑念珠菌2例。結論：消化道真菌主要是白色念珠菌，真菌種類和咽拭子一致。真菌培養的診斷價值高於真菌塗片，但是不能取代後者。
關鍵詞：消化道；真菌；診斷
消化道真菌感染近年來有增加的趨勢，真菌性食道炎的檢出率由2000年的0.3%上升至2009年的2.5%[1-2]，消化內鏡的廣泛使用解決了消化道內標本難以取得的問題。文章通過隨機抽樣的方法瞭解消化道各部分真菌分佈的情況及現有檢查方法的診斷價值，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：用隨機數表挑選患者檢查號的的尾數，2010年1月～3月共獲得樣本66例。記錄的臨牀資料包括性別、年齡、職業、收入、症狀、既往疾病史和用藥史等。
1.2 方法：66例患者均進行常規咽拭子培養。消化道標本用細胞刷經內鏡活檢孔刷取食道黏膜，用並用無菌軟管吸取黏液湖黏液1 ml，活檢鉗鉗取胃竇黏膜，以上標本均放至液態沙保弱培養瓶內保存，並於3 h內接種到斜面沙保弱瓊脂培養管內，38℃温箱孵育48 h後觀察，陽性標本轉接至科瑪嘉顯色培養基鑑定菌種。食道刷檢的標本也塗於無菌玻片上，用10%KOH溶液鏡檢，找到菌絲、孢子為陽性。
1.3 統計學處理：計數資料檢驗用x2檢驗，年齡、體重指數（BMI）兩項符合正態分佈的計量資料用t檢驗，收入為偏態分佈，用秩和檢驗。
2 結果
2.1 臨牀資料：66例中21例於食道和胃檢出真菌，男11例，女10例，年齡27～73歲，平均47.5歲。平均BMI 21.53，收入中位數1 500元。45例未檢出真菌，男26例，女19例，平均年齡49.1歲，平均BMI 22.67，收入中位數2 000元。比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
基礎疾病和用藥史：21例陽性樣本中有慢性支氣管炎5例，糖尿病4例，高血壓、類風濕性關節炎、慢性膽囊炎、甲亢各1例。不規則服用抗生素的有11例，使用質子泵抑制劑的3例，H2-阻滯劑的1例，非甾體抗炎藥物的3例。陰性樣本中有慢性支氣管炎5例，無糖尿病患者，有高血壓7例，類風濕關節炎和肝硬化各1例。不規則服用抗生素的有7例，使用質子泵抑制劑的8例，H2-阻滯劑的1例，非甾體抗炎藥物的4例。經統計學處理，兩組間糖尿病和使用抗生素比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 內鏡檢查結果：21例陽性樣本中，發現真菌性食道炎9例，按Kodsi分級，I級6例，2級1例，3級2例。慢性淺表性胃炎5例，胃潰瘍2例，胃癌1例，十二指腸炎7例，十二指腸潰瘍5例。陰性樣本中發現返流性食管炎2例，慢性淺表性胃炎13例，慢性萎縮性胃炎1例，胃潰瘍2例。十二指腸炎9例，潰瘍10例。兩組間胃和十二指腸病變差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.3 各部分真菌檢出情況：陽性組食道塗片檢出真菌菌絲7例，培養於食道檢出真菌14例（21.2%），胃液檢出16例（24.2%），胃竇檢出10例（15.2%），咽拭子共檢出真菌12例。其中兩例樣本在食道和咽部均檢出光滑念珠菌，其餘樣本均為白色念珠菌。陰性組咽拭子僅檢出白色念珠菌1例。
3 討論
真菌是人體正常菌羣的`一部分，平時並不致病，只有當宿主免疫力下降或菌羣失調時才侵入宿主組織。既往消化道真菌感染並不常見，但隨着近年來免疫低下患者增多和抗生素濫用增加，消化道真菌感染呈明顯上升趨勢，引起了廣泛的關注。本組資料糖尿病和不規則使用抗生素兩個因素在兩組間有統計學差異，與以往報道相符。説明免疫力低下和局部菌羣失調是消化道真菌易感的主要危險因素，而並非性別、職業、收入水平等其他因素，這些因素造成的差異，可能與不同的抗生素使用水平和免疫狀況有關。
本組資料檢出消化道真菌主要是白色念珠菌，其次是光滑念珠菌，與文獻相符。入院患者中消化道真菌帶菌率為31.8%，較既往文獻報道的50%偏低，可能與雲南地處高原，紫外線強烈，食物及飲水中真菌污染較少有關，也可能與取材量和檢驗準確性等諸多因素有關。李媚報道真菌在胃潰瘍的定植與低酸有關，本組資料中胃液與食道檢出率相當，胃竇最低，可能是由於胃液的酸性不利於真菌生長，從而保護了胃竇的黏膜。
66例樣本中，真菌塗片的檢出率為10.6%，明顯低於培養的檢出率（21.2%），可能與塗片操作技術有關。目前消化道真菌感染的金標準是在病理活檢在組織內查見真菌菌絲，部分醫療機構限於條件無法開展相應檢查，用真菌塗片和培養代替，本組資料説明培養的診斷價值高於塗片，有助於提高檢出率。
總之，本組資料提示，免疫力低下和局部菌羣失調是消化道真菌易感的主要因素。消化道真菌來源於咽部真菌的順行感染，種類與咽拭子結果一致，主要種類是白色念珠菌。真菌培養的檢出率高於真菌塗片，但不能替代之，塗片發現真菌時最好能報告真菌的狀態：孢子、芽生孢子、菌絲，以供臨牀參考。
致謝：本研究得到昆明醫學院第一附屬醫院皮膚科真菌室黃麗雲老師的悉心指導和幫助，在此深表感謝。
4 參考文獻
[1] 王曉宇.黴菌性食管炎31例報告[J].中華消化內鏡雜誌,2000,17(3):187.
[2] 韋善學.食管黴菌感染310例臨牀分析[J].海南醫學,2009,1(10):86.
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