工程項目管理承包合同（精選5篇）

工程項目管理承包合同模板

工程項目管理承包合同（精選5篇）

隨着法治精神地不斷髮揚，人們愈發重視合同，我們用到合同的地方越來越多，它也是實現專業化合作的紐帶。那麼相關的合同到底怎麼寫呢？下面是小編收集整理的工程項目管理承包合同（精選5篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工程項目管理承包合同1

建設方： （甲方）

施工方： （乙方）

經雙方協商認定甲方劉洪波將董馬渡橋樑改建工程（花垣縣公路管理站董馬渡改橋工程）承包給乙方修建。為明確雙方職責，確保工程質量，按質按期竣工交貨及有關事宜，特簽定如下協議。

一、承包施工總金額壹拾壹萬貮仟元（￥112000.00元整）。

二、竣工交貨日期20xx年10月中旬之前。

三、工資支付方式：

1、施工隊入場10天后，且有一定的工程量，甲方付給乙方適當的生活費。

2、施工隊完成橋樑兩端橋墩後，經上級主管部門認定合格，則甲方按此段計量工資的60%付給乙方。

四、施工要求及內容：

1、乙方必須嚴格按照施工圖紙進行施工，工程質量必須達到《公路工程技術標準》及《公路工程質量檢測評定標準》要求，若未能達到質量標準，則甲方有權更換施工隊，拒付工程款。

2、甲方全面負責所需原材料，乙方確保所有工程的做工，且將工程做精、做細。

3、施工必須具備較高的綜合素質，精湛的業務水平，識圖，計算所需的原材料準確無誤，低耗高效進行施工。

4、乙方（施工隊）必須是該項工程的施工員，隊伍員工具有強烈的事來心、責任感，確保工程質量萬無一失。否則，造成翻工的原材料所有損失及後果概由乙方負責。

5、嚴禁乙方再將工程建設轉包、分包給他人，並自覺接受主管部門及甲方的指導和監督。

五、安全保障及責任：

1、責任重於泰山，安全壓倒一切。施工隊必須確保施工過程中的自身安全，實名制保險12人。

2、施工時所需爆破物品（雷x、炸藥、導火線），油料等易燃易爆危險品，乙方必須專人管理，持證上崗。一切安全事故概由乙方負責。

3、在渡改橋施工過程中，封斷交通等事項。甲方協助乙方與當地領導及村民協調解決。乙方將工地設立警示標誌，安排有經驗的安全員對現場進行控制管理，因施工管理不當而造成的一切事故，均由乙方負責。

六、文明施工，後勤協調：

1、乙方在施工過程中必須與當地村民搞好關係，如發生糾紛或出現人員傷亡事故由乙方負責，甲方概不負責。

2、施工隊在施工過程中必須注意周邊環境保護，不得破壞生態植被，及得隨意在道路通向處堆放棄土或石渣，不得砍伐樹木。做到和諧一方，文明施工。

3、甲方提供給乙方生產、生活（食宿）處所，提供生產有關的後勤物品及水電費。生活所需的後勤物品乙方自理。 此協議一式貳份。甲乙雙方各執一份，既雙方簽字之日起生效。口説無憑，以字為據。

甲方：

乙方：

年 月 日

工程項目管理承包合同2

甲方：

乙方：

xxx橋工程人工及小件預製部分項目承包給乙方，經甲、乙雙方協商一致簽訂本合同，以供甲、乙雙方共同遵守。

第一部分 工程項目簡介

後附工程項目清單報價《xxx橋報價表》

第二部分 承包方式、承包工作內容、承包總價、預付款、最終結算支付方式、工期要求

1、承包方式：

雙方確定承包方式為包工不包料，固定總價一次性包死形式（除工程量增加或減少；其他不作調整）。

2、承包工作內容：

圖紙和工程量清單表述的所有工作內容（此項詳見附後的《xxx橋報價表》）。

3、承包總價：

承包總價：固定總價xxx（￥xxx元）。除工程量變更籤證外，總價不作調整。（簽訂合同籤乙方必須提供xxx元的《xxx報價表》一份，作為合同附件）

4、預付款：

無預付款

5、最終結算支付：

最終結算數量以經甲方籤認的本合同項目的實際完成數量為依據；以乙方合同清單報價的項目單價為計算工程價款的依據，工程結束驗收合格後支付工程款的100%。

6 工期要求：

按甲方要求實施。

第三部分 甲乙雙方責任和義務

1、甲方責任和義務

（1）甲方負責提供施工圖紙、必要的測量放樣服務、技術指導，最大限度的保證工程順利實施

（2）甲方負責承擔樁基檢測及試驗檢測的費用。

（3）甲方協助乙方提供施工用電接口，其它產生的費用乙方承擔。

2、乙方責任和義務

乙方必須對本工程項目負責，嚴格按照要求，精心組織科學施工，以達到業主要求的`工程質量驗收標準。

本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。自雙方簽字之日生效，至付清工程款後合同終止。

甲方法定代表人（公章）： 乙方法定代表人(公章)：

簽訂日期： 年 月日 簽訂日期： 年 月 日

工程項目管理承包合同3

發包方(甲方)：

法定代表人：

承包方(乙方)：

法定代表人：

依照《中華人民共和國合同法》和________市的有關規定，經雙方協商一致，簽訂本合同，並嚴肅履行。

第一條 工程項目

一、工程名稱：

二、工程編號：

三、工程地點：

四、工程範圍：本合同全部工程建築安裝面積共計________平方米(各單項工程建築安裝面積詳見工程項目一覽表)。

五、工程造價：本合同全部工程施工圖預算造價為人民幣________元(各單項工程造價詳見工程項目一覽表)。

第二條 工程期限

一、根據國家工期定額和使用需要，商定工程總工期為____天(日曆天)，自____年____月____日開工至________年____月____日竣工驗收(附各單位工程開竣工日期，見附表一)。

二、開工前____天，承包方向發包方發出開工通知書。

三、在組織施工過程中，如遇下列情況，得順延工期，雙方應及時進行協商，並通過書面形式確定順延期限：

1.因天災或人力不能抗拒的原因被迫停工者；

2、因甲方提出變更計劃或變更施工圖而不能繼續施工者；

3、按施工準備規定，不能提供施工場地、水、電源，道路未能暢通，障礙物未能清除，影響進場施工；

4、因甲方不能按期供圖、供料、供設備或其所供材料以及設備不合規格要求，被迫停工或不能順利施工者。

5.在施工中如因停電、停水8小時以上或連續間歇性停水、停電3天以上(每次連續4小時以上)，影響正常施工；

6.非承包方原因而監理簽證不及時而影響下一道工序施工；

7.未按合同規定撥付預付款、工程進度款或代購材料差價款而影響施工。

8.由於政策變化、不可抗力以及甲乙雙方之外原因導致工程停建或緩建，使合同不能繼續履行，乙方應妥善做好已完工程和已購材料、設備的保護和移交工作；按甲方要求將自有機械設備和人員撤出施工現場。甲方應為乙方撤出提供必要條件，支付以上的經濟支出，並按合同規定支付已完工程價款和賠償乙方有關損失。已經訂貨的材料、設備由訂方負責退貨，不能退還的貨款和退貨發生的費用，由甲方承擔。但未及時退貨造成的損失由責任方承擔。

四.工期提前。

施工中如需提前竣工，雙方協商一致後簽訂提前竣工協議，合同竣工日期可以提前。乙方按此修訂進度計劃，報甲方批准。甲方應在5天內給予批准，併為趕工提供方便條件。提前竣工協議包括以下主要內容。

1.提前的時間；

2.乙方採取的趕工措施；

3.甲方為趕工提供的條件；

4.趕工措施的經濟支出和承擔；

5.提前竣工收益(如果有)的分享。

第三條 施工準備

一、甲方在開工前應辦妥施工所需各種證件、批件，申請領取建築執照；清除施工場地範圍內影響施工的原有管線、樹木等障礙物；解決施工用地(包括材料、構件的堆放和中轉場地，搭建大型臨時設施用地)；解決施工用水源、電源和運輸道路的暢通；應於____年____月____日向乙方提供所有工程設計圖紙____份；組織設計、施工單位進行工程設計交底。

二、乙方在開工前應組織有關人員研究和熟悉圖紙，參與設計交底；編好施工圖預算；負責編制施工組織設計或施工方案；進行施工場地的平整，施工界區內的用水、用電、道路以及搭建施工臨時設施，安排施工總進度計劃，儲備材料，加工構件，做好一切施工準備。

第四條 物資供應

一、由發包方供應以下材料、設備的實物或指標：____________

二、除發包方供應以外的其他材料、設備由承包方採購；

三、發包方供應、承包方採購的材料、設備，必須附有產品合格證才能用於工程。由甲方負責供應的材料和設備，如未按期供應或規格、質量不符要求，經雙方努力仍無法解決，因此造成乙方的損失，應由甲方負擔。任何一方認為對方提供材料需要複驗的，應允許複驗。經複驗符合質量要求的，方可用於工程，其複驗費由要求複驗方承擔；不符合質量要求的，應按有關規定處理，其複驗費由提供材料、設備方承擔。

四、本工程材料和設備差價的處理辦法：____________

第五條 工程質量

一、本工程質量經雙方研究要求達到：____________

二、承包方必須嚴格按照施工圖紙、説明文件和國家頒發的建築工程規範、規格和標準進行施工，並接受發包方派駐代表的監督。

第六條 工程價款的支付與結算

一、本合同簽訂後____日內，發包方支付不少於合同總價(或當年投資額)的____%備料款，計人民幣________萬元；臨時設施費，按土建工程合同總造價的____%計人民幣________萬元，安裝工程按人工費的____%計人民幣________萬元；材料設備差價________萬元，分____次支付，每次支付時間為____，金額________.

二、發包方收到承包方的工程進度月報後必須在____日內按核實的工程進度支付進度款，工程進度款支付達到合同總價的____%時，按規定比例逐步開始扣回備料款。

三、工程價款支付達到合同總價款的95%時，不再按進度付款，辦完交工驗收後，連本息(財政撥款不計息)一次支付給承包方。

四、如發包方拖欠工程進度款或尾款，應向承包方支付拖欠金額日萬分之_三___的違約金。

五、確因發包方拖欠工程款、代購材料價差款而影響工程進度，造成承包方的停、窩工損失的，應由發包方承擔。

第六條 施工與設計變更

一、乙方要依據國家頒發的施工驗收規範和質量檢驗標準以及設計要求組織施工，要全部達到合格。

二、要堅持按圖施工，任何一方不得隨意變更設計。如遇下列情況給對方適成窩工、返工、材料、構件的積壓、施工力量和機械調遷等損 失， 應由責任方負擔：

1.施工中如發現設計有錯誤或嚴重不合理的地方，乙方應以書面形式通知甲方，由甲方在7天內與原設計單位商定，提出修改或變更設計文件，經甲乙雙方簽訂協議後，方準施工。

2.在施工中，如遇中途停建、緩建，甲乙雙方對在建工程，應商定做到安全部位。

3.在施工中，如發現甲方投資不足，不能按時撥付工程進度款，而中途停建、緩建，給乙方造成的損失，應由甲方承擔。

第七條 安全施工

一、乙方有責任教育工人嚴格執行操作規程，安全施工，防火防盜。在施工中因因乙方責任發生的傷亡事故和乙方管理不善造成的其他損失，均由乙方負責。

二.發生重大傷亡事故，乙方應按有關規定立即上報有關部門並通知甲方代表。同時按政府有關部門要求處理。甲方為搶救提供必要條件。發生的費用由事故責任方承擔。

三.非乙方責任造成的傷亡事故，由責任方承擔責任和有關費用。

第八條 工程分包

1.乙方可按協議條款約定分包部分工程。

2.乙方與分包單位簽訂分包合同後，將副本送甲方代表。分包合同與本合同發生牴觸，以本合同為準。

第九條 違約責任

承包方的責任：

一、工程質量不符合合同規定的，負責無償修理或返工。

二、工程不能按合同規定的.工期交付使用的，按本合同關於建設工期提前或拖後的獎罰規定償付逾期罰款。

發包方的責任：

一、未能按照合同的規定履行自己應負的責任，除竣工日期得以順延外，還應賠償承包方由此造成的實際損失。

二、工程中途停建、緩建或由於設計變更以及設計錯誤造成的返工，應採取措施彌補或減少損失。同時，賠償承包方由此造成的停工、窩工、返工、倒運、人員和機械設備調遷、材料和構件積壓的實際損失。

三、工程未經驗收，發包方提前使用或擅自動用，由此而發生的質量或其他問題，由發包方承擔責任。

四、承包方驗收通知書送達____日後不進行驗收的，按規定償付逾期違約金。

五、不按合同規定撥付工程款，按銀行有關逾期付款辦法的規定延付金額每日萬分之三償付承包方賠償金。

第十條 糾紛解決辦法

建築工程承包合同發生糾紛時，當事人雙方應及時協商，協商不成時，任何一方均可申請各級城鄉建設委員會或雙方上級業務主管部門，進行調解；解決不了的，可選擇下述第( )項處理：

(1)向建築物所在地的仲裁委員會申請仲裁。

(2)直接向人民法院起訴。

第十一條 合同的生效與終止

一、本合同一式____份，合同附件____份。甲乙雙方各執正本一份。其餘副本由發包方報送xx機關、建設主管部門備案。

二、本合同自雙方代表簽字，加蓋雙方公章即生效日起生效；工程竣工驗收符合要求，結清工程款後終止。

三、本合同簽訂後，承、發包雙方如需要提出修改時，經雙方協商一致後，可以簽訂補充協議，作為本合同的補充合同。

甲方：____

法定代表人：___

乙方：____

法定代表人：___

合同簽訂日期：_____

簽約地點：________

工程項目管理承包合同4

我單位______樓新建工程，按照已辦理招標申請，並報經省(市)招標辦批准，決定採用公開招標方式，擇優選定施工單位，現將本工程的招標事宜及有關要求説明如下：

1.工程概況

1.1工程名稱：______樓建築工程

1.2建設地點：______市和平路______號

1.3計劃批准機關：______市計委文號______計基____________號

1.4勘測單位： 市建築設計院，級別甲級

1.5設計單位： 市建築設計院，級別甲級

1.6招標代理單位： 市 建設工程招標代理中心，級別乙級.

1.7資金來源：自籌，已到位資金15萬元

1.8建築面積：300平方米

1.9工程結構概況

本工程類別為四類土建，安裝工程，結構形式為框架，磚混，層數為三層.總高度7.2米，基礎形式為鋼筋混凝土獨立基礎，鋼筋混凝土條形基礎。

1.10工程建築概況：外牆：水泥砂漿面上刷牆漆；窗：鋁合金推拉(平開)窗；內牆：混合砂漿上刷外牆塗料；門：一層外門為防盜門，其他為櫸木板門；屋面防水：剛性與柔性防水結合。

1.11工程主要使用功能：商住樓。

1.12施工圖設計及設計資料：施工圖設計資料齊全。

1.13施工現場四通一平情況(包括地理、氣象、地形、地質、水文、水源、供電、物源、通訊、交通運輸及可供利用的舊建築物等情況)

1.14採用新技術、新材料、新設備和特定材料設備，以及對防水、防腐、防污染、地下、水下特殊工程施工的要求。(無)

1.15大中型工業、公共建設項目用電線路、管道和設備安裝工程，高中樓裝飾裝修工程，另列工程量清單；(無)

2.招投標有關事宜

2.1招標範圍

本工程招標範圍為下列①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑩項中的第②③項內容。

①大型土石方工程，

②基礎施工

③土建工程

④給排水、電氣安裝工程

⑤設備安裝工程

⑥裝飾工程(係指二次裝修工程)

⑦採暖、通風、電視、電話、除塵工程

⑧附屬建築物工程

⑨構築物工程

⑩拆遷、四通一平工程。

2.2承包方式

本工程按中標造價，以包工包料的方式進行承包。

中標單位不得將工程倒手轉包，否則取消該單位對該工程的中標資格，由建設單位報經省(市)招標辦批准後從未中標單位中選定一單位承包。

2.3投標報價：

各投標單位根據工程情況、建築市場行情，以及各施工企業自身承受能力報出工程量清單綜合單價和投標總價。

工程量清單數量按《建設工程工程量清單計價規範》規定編制；

工程量清單工、料、機計價參考______市建設造價主管部門發佈的市場材料價格信息和市場調查價格信息；

工程量清單計費參考X省公佈的建設工程取費率，各企業報價按自身實力確定。

2.4工期與質量要求

2.4.1工期要求：本工程要求在某些方面______年_____月_____日開工，總工期按建設部《全國統一建築安裝工程工期定額》編制確定。要求投標單位按定額工期適當提前的原則自行確定投標工期，並具體明確投標工期日曆天數。

2.4.2質量要求：中標單位應按國家規定的施工規範和質量驗收標準施工，工程質量必須符合工程設計和現行施工及驗收規範的要求，工程竣工時必須達到優良工程質量標準；為了達到目的優良工程標準，中標單位必須委派Ⅱ級以上項目經理任項目負責人，工程師以上人員任技術負責人(或具有5-8年以上施工經驗的人員或助理工程師任技術負責人，具有5-8年以上施工經歷的人員(或類似具備工程施工經歷的人)任施工員。

2.5投標須知

2.5.1關於投標書的編制與投送

標書必須具備下列內容；投標書一式三份，商務標一正本二副本，技術標不分正副本。

(1)封面：包括招標項目名稱、投標單位名稱、法寶代表姓名、填報日期。

(2)投標書目錄

(3)投標書彙總表，加蓋單位和法人代表印鑑

(4)投標書綜合説明：包括：

①投標書編制依據。

②投標報價依據，優惠條件及各項費用計算説明。

③本單位基本情況(包括企業資質等級、職工人數、經濟技術、管理人員、資產資金、技術設備、施工經歷、近兩年工程質量、安全、文明施工情況等)。

④對招標書有關要求的答覆及對合同主要條件的確認。

⑤其他需要説明的事項。

(5)投標報價：以工程總報價為準(大寫)

(6)施工組織設計，內容包括：

①施工方案、施工方法；

②保證工程質量、安全、文明施工的主要措施。

③施工進度計劃及保證工期的主要措施。

④選用的主要施工機具設備及進出場計劃。

⑤勞動力需用量及進出場計劃。⑥施工總平面佈置圖圖。

⑦其他需要説明的施工技術問題等。

(7)施工組織機構。包括：項目負責人、項目技術負責人、施工員、質量安全員、資料員及其他經濟技術管理人員名單及其資格證書複印件。

投標單位必須按本招標書和設計圖紙、資料認真編制招標書，密封后於______年_____月_____日上午8：00-8：30時送達招標單位，招標單位按技術標和商務標分別集中包裝貼上密封條，並經各招標單位代表在密封處簽名後，交由招標單位紀檢監察人員按機密文件保存。

2.5.2關於招標答疑與現場查勘。

本工程於_____月_____日9：00時，招標單位在現場組織現場查勘。

本工程於_____月_____日15：00時，在招標單位進行招標答疑。請各投標單位對招標書和施工圖中不清楚的問題，統一以書面形式提出，招標單位將會同設計單位書面答覆。

2.5.3關於招標答疑與現場查勘

評標組織

本工程由招標單位、項目主管部門及邀請的經濟、技術專家、其他人員組成評標委員會或評標小組。

招標辦、公證部門及招標單位的監察部門的代表負責開標、評標、定標全過程的監督工作。

開標時間

本工程定於______年_____月_____日10：00時在X市招標交易中心開標，請各招標單位法人代表(或法人代表委託代理人)及相關人員(不超過3人)按時參加會議，不得遲到，也不得無故中途退場。

評標原則

在評標中堅持平等、自主、客觀、公正和注重信譽的原則，力求標價合理，工期適當，質量可靠，技術先進，方案可行。

評分原則及毫不相干辦法

本工程採用______市招標文件中的計分評標辦法，對報價(或優惠條件)、工期、質量、施工組織設計，企業實力與信譽等方面進行綜合後評分，計算出各投標單位的總分，得分最高者為中標單位。

如有兩個單位並列第一的，以投標報價得分者為中標單位。

2.5.4關於無效標書的規定

標書逾期送達。

投標書未按規定密封.

投標書未加蓋單位和法人代表印鑑。

投標書未按招標書要求編制或字跡辨認不清的。

投標單位法定代表人或者其委託代理人未參加開標會議。

2.5.5關於投標紀律

參加本工程的各投標單位必須遵守下列紀律規定。

不得哄抬標價、不準串通投標。

不得虛報企業資質等級及其他有關資料情況。

不得與招標方有關人員勾結，排擠其他投標單位的公平競爭。

不得擾亂招標會場秩序。

招標單位人員和評標小組成員不得作為投標單位的代理人蔘與投票活動。

本工程招標投標整個活動中，各有關人員必須有忠於職守，廉潔自律，不得有徇私舞弊行為，更不得有行賄、索賄行為。

凡有違反上述紀律的行為，嚴格按建設部《建設工程招標投標管理條例》的有關規定進行處罰。

2.5.6.其他事宜

投標單位領取招標書和其他有關資料，應向招標單位交納投標保證金1000元。投標單位在投標書送截止時間前放棄投標的，其交納的保證金於工程中標通知書發出後7日內退回；中標單位交納的保證金於簽定合同後七日內退回；投票單位在投標書送達截止時間後退出投標活動的；中標後逾期或者拒絕簽訂合同的，其交納的保證金不予退回。

投標單位中標後，在七天內憑中標通知書與建設單位簽訂工程承包合同，其合同條款應根據招標書、中標單位投標書的內容及有關規定，由合同雙方當事人協商確定。

各投標單位的投標費用自理，無論中標與否，建設單位不承擔任何補償費用。

3.合同主要條款

4.本招標書中未盡事宜，按國家、省、市和建設工程施工招投標和有關規定執行。

招標單位：______房地產開發公司

招標代理單位：______招標代理中心

______年_____月_____日

工程項目管理承包合同5

發包單位： (以下簡稱甲方)

承包人： (以下簡稱乙方)

依照《中華人民共和國合同法》及其它有關法律、法規，遵循平等自願、公平和誠實信用的原則，雙方就本工程承包事項協商一致，簽訂本合同。

第一條：工程概況

湖畔護坡工程承包項目發包給乙方，包工包料施工，湖畔護坡全長按 米計算。

第二條：施工方案

1、護坡

(1)、基底寬 米，厚 米，自下而上慢慢收至高度為 米，受力部分需冷拉絲磚帶，外牆做磋沙(水泥標號為42.5，磚要好質量的青磚或紅磚)。

(2)、拆除廁所旁房屋三間，作進出路。

(3)、完工後做圍牆10米左右。

(4)、牆與岸間的空隙用泥土夯實，並在牆上加適量的漏水管。

第三條：合同工期

1、經雙方協商確定,工程期為 日，暫定於自 年 月 日起至 年 月 日止，具體開工時間由甲方下達開工令後方可開始施工，

2、若施工過程中發生人力不可抗拒的情形，或甲方要求乙方暫停工作，工期相應順延。

第四條：價格及付款方式

1、工程總承包價為 元。

2、上述總承包價為包乾價，包含本合同所有工作內容，包工包料及其它一切費用(包括拆房，打圍牆)，甲方無需再向乙方支付任何費用。

3、付款方式：竣工驗收後付 元，除總金額的百分之五質保金外，剩餘部分 付，質保金一年滿後付清(時間按驗收合格之日起計算)。

第五條：甲方義務

1、按合同向乙方撥付工程款。

2、幫助協調施工現場的臨時用水、用電等事宜。

第六條：乙方義務

1、承包人負責對工程質量、進度、安全等進行監督檢查，處理日常相關事宜，確保本工程施工的安全穩定。

2、承包人必須自行完全本合同工程，不得轉包他人。

第七條：施工安全

承包人應遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準組織施工，採取必要的安全防護措施，消除事故隱患。凡在施工過程中造成事故的責任和因此發生的費用，均由乙方承擔。

第八條：驗收

工程竣工驗收應以《施工方案》和《質量驗收標準》為依據。如驗收不合格，乙方應負責無償返工。

第九條：違約責任

1、甲方應按本合同約定及時支付工程款，若有逾期，甲方應向乙方支付違約金(按應付金額的銀行同期貸款利率計算支付利息)。

2、因非甲方原因、人力不可抗拒的原因，乙方未按期完成工程內容，每逾期一日，乙方應向甲方支付本工程總金額百分之一的違約金；逾期超過十天，甲方有權單方面解除合同。

第十條：其它

本合同於 年 月 日由雙方在 簽訂，自雙方簽字或蓋章後生效，一式 份，上方各執一份，上交 份。

發包單位(甲方)(蓋章)

授權代理人(簽字或蓋章) ： 聯繫電話：

承包人(簽字或蓋章)： 聯繫電話：

年 月 日