工亡申請書

在當今不斷髮展的世界，申請書在生活中的使用越來越廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編收集整理的工亡申請書，歡迎閲讀與收藏。

申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮____村____自然村，身份證號：_______________________。

被申請人：____市____建築安裝有限公司，住所地____市____區____鎮____村，聯繫電話：

法定代表人：張____

仲裁請求：

請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫卹金、遺屬生活補助費、醫療費等各項費用總計：166704元。

事實和理由：

申請人____系李某的妻子，李一、李二系李某的`子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先後擔任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發被送往醫院治療，被確診為癌症，________年____月____日因醫治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫療費，申請人也無法享受喪葬費、撫卹金等。

綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。

此致____市____區勞動仲裁委員會

申請人：____

________年____月____日