在這個高速發展的時代，申請書起到的作用越來越大，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫申請書真像想象中那麼難嗎？下面是小編幫大家整理的工傷申請書9篇，希望對大家有所幫助。
工傷申請書 篇1
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯繫電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）
：××
工傷申請書 篇2
申 請 人 ：，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：
住 址：
電 話：
被申請人：
地 址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性濕肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工
認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑑定委員會鑑定為&&&&&&&&（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0XX年二月二十日
工傷申請書 篇3
申請人：xxxx
被申請人：xxx。
法定代表人：xxx
委託代理人：xxx
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司，在整理過程中，xx建築有限公司於二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書 篇4
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！ 此致
申請人xxx
年 月 日
工傷申請書 篇5
申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**
住址：**
電話：**
被申請人：**
地址：*
法定代表人：*
電話：*
業務人員：*
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性濕肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定為工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑑定委員會鑑定為*（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
*勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0**年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》複印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份；
3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》複印件一份
工傷申請書 篇6
法定代表人：張鐵成
申請事項：
對冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢台司法鑑定中心傷殘評定意見書》進行重新鑑定。
事實與理由：
在趙金海訴衡水恆源廣告裝飾有限公司建築物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委託河北省邢台司法醫學鑑定中心對趙金海的傷殘情況予以鑑定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法醫學鑑定中心作出冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢台司法鑑定中心傷殘評定意見書》。但該鑑定適用依據錯誤、鑑定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。
一、該鑑定應當適用公安部發布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準。
《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》不適用於工傷和職業病之外的傷殘等級鑑定。國家技術監督局發佈的《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》是在1996年頒佈的，前言部分説明“本標準於1992年由勞動部、
衞生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發佈在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用範圍規定十分明確，“本標準適用於職工中經當地勞動部門證明屬於工傷，或經衞生行政部門批准具有職業病診斷權的醫療衞生機構診斷為職業病後，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑑定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》適用範圍僅是職工經當地勞動部門證明屬於工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑑定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑑定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬於人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可採性。本案屬於民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑑定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準，顯然是錯誤的.。
二、該鑑定事實與客觀嚴重不符，鑑定缺乏依據。
該鑑定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》七級第2條，認定“被鑑定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑑定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。並且該結論沒有任何依據説明被鑑定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑑定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑑定結論所適用的標準是錯誤的。
三、該鑑定存在程序上錯誤。
被鑑定人向法院提出傷殘等級鑑定申請後，沒有通知申請人與被鑑定人“雙方當事人協商確定有鑑定資格的鑑定機構、鑑定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑑定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑑定結論沒有附有關機構和人員的鑑定資質。我們認為，該鑑定在鑑定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢台司法醫學鑑定中心作出地冀邢司法醫學鑑定中心【20xx】臨鑑字第220號《河北省邢台司法鑑定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑑定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑑定。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇7
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯繫電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷申請書 篇8
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第號
結案報告單位： 人事行政部 工傷經辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。
根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。
該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資賬户（XXXXXXX）中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預計離職時間XXX年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業補助金元。
以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助
金，待高新區工傷保險支付給公司後一個月內支付至員工工資賬户中，一次性就業補助金將於20xx年2月29日前轉入員工工資賬户。
公司管理部門意見及簽署：
人事行政部意見： 財務部意見：
組件事業部（副）總經理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：
工傷申請書 篇9
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，範文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以説是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
文萃咖
