在社會不斷進步的今天，申請書與我們不再陌生，不同的使用場景有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編幫大家整理的索賠申請書5篇，歡迎閲讀與收藏。
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村户口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與XXX的'父母達成賠償協議，並賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的`傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文
20xx年12月25日
工程名稱：
致：(監理單位)
根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的'原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。
索賠的詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項目經理_____________
日期_____________
被保險人：綿陽xxx社區衞生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月XX日10時
出險地點：四川省綿陽市遊仙區魏城鎮蓮花社區衞生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市遊仙區魏城鎮七裏村
出險原因、經過：
20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衞生室就診，醫生宋良虎給患者作青黴素過敏皮試後開始輸液，9:50時患者出現青黴素過敏反應，衞生室立即呼叫120並同時進行搶救，經搶救無效患者於10時許在蓮花社區衞生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經綿陽市遊仙區衞生局、綿陽市遊仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此後醫方向綿陽市衞生局申請醫療事故鑑定，衞生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑑定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑑定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元，這使醫方無法辦理醫療事故鑑定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽市遊仙區衞生局出具了證明材料《關於宋良虎接診胡秀英的.情況説明》，主要內容為：宋良虎在對患者實施青黴素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘後發生青黴素過敏反應，並最終因搶救無效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月XX日XX時
聯繫電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
文萃咖
