尊敬的'______老師：
我是_____________初高______級_____班學生__________，因_____________________，特向您請假___________(多久)，請假時間為_______年____月_____日_________至__________。離校期間一切安全責任由我(學生本人)自負，請您准假!
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xx年x月x日
我是_______級本科生_______(姓名)，學號 _______，因_______(事由)需請假，離校時間_______年_____月_____日_____點_____分，預計返校時間_____ 年_____ 月_____日_____ 點，離校期間聯繫方式_______________ 。本人已接受輔導員的安全和紀律教育，保證按時返校，請假外出期間個人一切安全責任由自己負責。
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xx年x月x日
文萃咖
