遼寧瀋陽市醫療保險定點醫療機構管理辦法明細通知

遼寧瀋陽市醫療保險定點醫療機構管理辦法明細通知

各區、縣(市)人力資源和社會保障局，各定點醫療機構及有關單位：

現將《瀋陽市醫療保險定點醫療機構管理辦法》(備案號：沈政法備字2011年第22號)印發給你們，請遵照執行。

二〇一一年九月二十七日

瀋陽市醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一章總則

第一條為加強和規範瀋陽市醫療保險定點醫療機構的管理，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第三十五號)、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)、《瀋陽市城鎮職工基本醫療保險規定》(市政府〔2008〕第7號令)及《關於印發〈瀋陽市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉的通知》(沈勞社發〔2007〕43號)，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的醫療保險定點醫療機構，是指經市人力資源和社會保障局資格審查、確認，並經市醫療保險經辦機構確定且與之簽訂服務協議，為醫療保險參保人員提供醫療服務並承擔相應責任的醫療機構。

第三條市人力資源和社會保障局負責本市定點醫療機構的規劃、政策制定和資格確認等工作，並對市醫療保險經辦機構及定點醫療機構執行醫療保險政策的情況實施監督管理。

第四條市醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構簽署《瀋陽市醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》(以下簡稱《服務協議書》)，並對其履行服務協議的情況進行日常監督和檢查。

第二章申請與確認

第五條定點醫療機構審查和確認的原則：方便參保人員就醫並便於管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衞生服務機構的作用，促進醫療衞生資源的合理配置，提高醫療衞生資源的利用效率，有效地控制醫療服務成本的增長，積極引進競爭機制，促進醫療服務質量的不斷改進和提高。

第六條經衞生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的各類醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，均可向市人力資源和社會保障局申請定點。具體包括：

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院;

(二)中心衞生院、鄉(鎮)衞生院、街道衞生院、婦幼保健院(所);

(三)綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部;

(四)診所、衞生所、醫務室;

(五)專科疾病防治院(所、站);

(六)經市衞生行政部門批准設置的社區衞生服務機構。

第七條定點醫療機構必須符合《定點醫療機構資格確認條件》(詳見附件2)。

第八條願意承擔瀋陽市醫療保險定點服務並符合第六條規定的醫療機構，可向市人力資源和社會保障局提出書面申請，同時提供下列各項材料：

(一)《醫療機構執業許可證》副本及複印件，有對外服務資格的軍隊醫療機構必須提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償服務收費許可證》副本及複印件，申請生育保險定點醫療機構，需提供相關許可證件及複印件;

(二)營利性機構提供《工商營業執照》副本及複印件;

(三)《法人資格證書》或《組織機構代碼證書》副本及複印件;

(四)大型醫療儀器設備清單及質量技術監督部門計量檢查合格證明材料;

(五)上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務情況，以及可承擔醫療保險服務能力的材料;

(六)《醫療機構評定等級證書》及複印件或相應等級的證明材料;

(七)符合市衞生行政主管部門認定的社區衞生服務機構的證明材料;

(八)醫療機構《工資總額使用手冊》、內部設置、醫務人員結構以及與醫療保險相適應的醫療服務管理制度等材料;

(九)醫療機構員工繳納社會保險的證明材料。

第九條申請醫療保險定點資格的程序

(一)需填寫《瀋陽市醫療保險定點醫療機構申請書》一式三份，並提供第八條規定的材料。市人力資源和社會保障局在受理申請材料後60個工作日內，對其是否具備醫療保險定點資格進行確認。

(二)申請醫療保險定點資格的醫療機構名單向社會公佈(期限15天)，市人力資源和社會保障局在此期間受理投訴、舉報工作。

第十條市人力資源和社會保障局根據醫療機構提出的申請和提供的各項材料，對醫療機構進行資格審查、確認，審查合格的頒發《瀋陽市醫療保險定點醫療機構資格證》。

第十一條定點醫療機構名稱、地址、法定代表人、所有制形式、服務範圍等情況發生變化的，應在依法履行相關手續後15日內，到市人力資源和社會保障局行政主管部門備案，並重新接受醫療保險定點資格的審查。

定點醫療機構法人及法定代表人變更時，變更後的法人或法定代表人應承擔醫療保險結算費用(含月結算及保證金)等與變更前的法人或法定代表人的分配責任。

第三章服務與管理

第十二條市醫療保險經辦機構負責與具備定點資格的醫療機構簽訂《服務協議書》。協議中應確定醫療機構的服務範圍、服務項目、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等，明確責任、權利和義務。協議有效期為一年。

經市人力資源和社會保障局確認定點資格的醫療機構必須懸掛由省人力資源和社會保障廳統一製做的標牌。並向社會公佈，供參保人員選擇。

第十三條定點醫療機構如需終止醫療保險定點服務協議時，必須提前一個月通知市醫療保險經辦機構，並報市人力資源和社會保障局備案。否則，所造成的一切後果由定點醫療機構承擔。

第十四條參保人員應在定點醫療機構就醫，並可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十五條定點醫療機構必須使用統一的醫療保險專用掛號票、門診就醫手冊、複式處方、收據和結算單。並對醫療保險參保人員的醫療費用單獨建賬，按要求及時、準確地向市醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等信息。

第十六條定點醫療機構應在明顯場所公示各項醫療服務收費標準及藥品價格、與醫療保險相適應的醫療服務管理制度，接受參保人員的監督。

第十七條定點醫療機構要實行首診醫院和首診醫師負責制，醫務人員必須熱情接待參保人員，及時搶救危重病人，不許藉故推諉病人。

第十八條定點醫療機構醫務人員接診時，必須核對醫療保險就醫手冊和醫保IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕冒名頂替看病行為。否則，後果由定點醫療機構負責。

第十九條定點醫療機構的醫務人員在診療過程中，必須按照《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》、《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《瀋陽市基本醫療保險就醫管理辦法》等有關規定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。嚴禁開“大處方”和“人情方”;嚴禁超標準收費、分解收費、重複收費和巧立名目收費;嚴禁以醫謀私，損害參保人員權益，增加醫療保險基金的不合理支出。

門診處方至少保存2年。

第二十條定點醫療機構必須備齊備足《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內所規定的藥品，並且必須嚴格按照《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》用藥。應首選療效好、價格較低的醫療保險目錄內藥品，按照先甲類後乙類、先口服制劑後注射製劑、先常釋劑型後緩(控)釋劑型等原則選擇藥品。

第二十一條定點醫療機構對參保人員實施各種醫療設備檢查時，必須有檢查結果記錄。凡用一般檢查能達到診斷需要的疾病，不得使用特殊檢查，不許隨意擴大檢查項目。其中100元以上大型檢查要求陽性率，一級定點醫療機構達到70%以上、二級定點醫療機構達到75%以上、三級定點醫療機構達到80%以上。

第二十二條定點醫療機構確需使用醫療保險不予支付或部分支付費用的診療項目、服務設施和藥品時，經治醫師必須先徵求參保人員的同意，告知自付費用比例及要求，並嚴格履行病人或家屬簽字制度。

第二十三條定點醫療機構的住院管理：

(一)定點醫療機構必須嚴格執行衞生行政主管部門制訂的入、出院標準和ICD病種目錄管理規定。對不符合入出院標準、分解住院及掛牀等情況，經市人力資源和社會保障局或市醫療保險經辦機構查實後，核減本次住院結算費用，並按有關規定予以處罰。

(二)定點醫療機構在辦理參保人員住院手續時，應同時收取參保人員預交的起付標準費，起付標準按有關規定執行。

(三)參保人員住院後，經治醫師及上級醫師應及時檢查確診，三日內確診率應達90%以上。病程記錄和醫囑單應詳細填寫、備查。

(四)參保人員在定點醫療機構住院治療期間，定點醫療機構必須保證《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品的供應。

(五)參保人員病癒應當出院。經定點醫療機構通知後，無正當理由拒絕出院者，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用均由患者本人自付;應當出院而定點醫療機構未通知患者出院的，其費用均由定點醫療機構負擔。

(六)參保人員出院，經治醫院應出具出院證明。病癒出院時不予帶藥，慢性病人確需帶藥者可酌情帶7日常用量(肝炎、結核、精神病等不超過15日常用量)。

(七)經治醫院在參保患者辦理出院手續時應當填寫《基本醫療保險住院費用結算單》，經患者本人或家屬核對簽字後，結算起付標準以上自付部分的住院費用。否則，後果由經治醫院負責。其自付比例按有關規定執行。

第二十四條定點醫療機構的轉診、轉院管理：

(一)轉診、轉院必須按相關規定辦理。

(二)要建立轉診轉院登記、報告制度，逐人登記、報告。

(三)定點醫療機構在統籌區域內向高等級定點醫療機構轉院率按醫療保險年度計算，三級定點醫療機構必須控制在參保人員在該院住院人次的2%以內;二級定點醫療機構和專科定點醫療機構必須控制在參保人員在該院住院人次的4%以內;一級定點醫療機構必須控制在參保人員在該院住院人次的'6%以內。

(四)轉往外地就醫率。具備轉外就醫資格的定點醫療機構，年度轉外就醫率控制在3‰以下。超過轉外就醫率的定點醫療機構原則上不允許再辦理轉外就醫手續，特殊情況需報請市醫療保險經辦機構審核批准。

第二十五條門診特殊病種和規定病種管理：

(一)定點醫療機構向市醫療保險經辦機構提出申請，並經審核、認定後，方可承擔門診特殊病種和規定病種醫療服務。

(二)被指定的定點醫療機構要詳細記載患者門診就診情況。處方單獨裝訂、保管。

(三)享受門診特殊病種和規定病種待遇的患者門診一次開藥量為一週，七十歲(含七十歲)以上老年人，病情穩定且需要長期服用同一類藥物的，門診一次開藥量可放寬為兩週。

第二十六條定點醫療機構家庭病牀的管理：

(一)開展比例：市屬二級以下定點醫療機構不實行總量控制;市屬二級定點醫療機構年度開展家庭病牀人次佔編制牀位數的8%;三級定點醫療機構年度開展家庭病牀人次佔編制牀位數的5%。一個治療週期不超過兩個月。

(二)定點醫療機構要加強對家庭病牀的管理，建立完整的家庭病牀病歷，處方實行單獨管理。

第四章監督考核

第二十七條定點醫療機構必須嚴格執行瀋陽市醫療保險的各項規章制度，完善內外監督機制，及時自查自糾。

第二十八條市醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構必須如實提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第二十九條市醫療保險經辦機構要按照相關規定及時與定點醫療機構結算醫療費用，對不符合規定的醫療費用，市醫療保險經辦機構不予支付。

第三十條市人力資源和社會保障局要會同有關部門加強對定點醫療機構的服務、管理和醫療收費等情況的監督和檢查。對違反規定的，市人力資源和社會保障局有權責令其限期整改，並依據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，對定點醫療機構和相關責任人予以處罰，直至取消定點醫療機構資格。

第三十一條市人力資源和社會保障局負責定點醫療機構的年審工作。每年年終，對醫療機構資格進行年審，通過年審的定點醫療機構，繼續確定為定點醫療機構;未通過或無正當理由不參加年審的定點醫療機構，將取消定點醫療機構資格。

第三十二條市人力資源和社會保障局要會同有關部門每年年終對定點醫療機構進行一次考評、審核。考評成績優秀者，將在全市通報表揚，繼續確定為定點醫療機構，續簽定點醫療服務協議;綜合考評成績達不到良好以上者，依據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，對定點醫療機構和相關責任人予以處罰，直至取消定點醫療機構資格。

第五章附則

第三十三條瀋陽市城鎮職工生育保險定點醫療機構的管理，按照本辦法執行。

第三十四條本辦法自發布之日起實施，有效期到2015年12月31日。《關於印發〈瀋陽市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法〉的通知》(沈勞發〔2001〕38號)同時廢止。