勞動仲裁調解協議書參考範本

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　　勞動仲裁調解協議書參考範本1

申請人： 姓名(或用人單位名稱)、 性別、地址、職務(崗位)

法定代表人：職務

委託代理人

被申請人： 姓名、性別、地址、職務(崗位)

法定代表人：職務

委託代理人：

(事由)

上列雙方因××××引起爭議，申請人××於×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：

(協議內容)

1、 ×××××××××。

2、×××××××××。

3、×××××××××。

　　雙方當事人(簽名)

　　調解委員會主任(簽名)

　　勞動爭議委員會(公章)

　　年 月 日

　　勞動仲裁調解協議書參考範本2

申請人：xxx，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx縣xxx鎮xxx村xxx號，系死者xxx之子。

被申請人：xxx公司。

法定代表人：xxx，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認xxx與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為xxx於xxx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮xxx高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證xxx其他親屬同意該協議書，否則由xxx承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人： 被申請人：

　　年 月 日 年 月 日